انجمن بین المللی کنترل ادراری (ICS) بی اختیاری ادراری (UI) را به معنی شکایت از هر گونه نشت واضح ادراری که منجر به مشکلات اجتماعی؛ بهداشتی و مذهبی برای فرد می شود می داند. بی اختیاری ادراری علامت شایعی است که خانم ها را در تمام سنین با شدت و تظاهر مختلف درگیر می کند. این بیماری به ندرت تهدیدکننده حیات است ولی می تواند اثرات جدی بر وضعیت جسمی و روانی فرد داشته باشد. (1)

مطالعات نشان می دهد که شیوع بی اختیاری ادراری به سمت سنین متوسط در حال افزایش است. بی اختیاری ادراری ممکن است به صور مختلف دیده شود.

بی اختیاری ادراری استرسی (SUI) در زیرگروه علائم ادراری تحتانی به عنوان شکل ذخیره ای مثانه است که با علامت نشت ادراری غیر ارادی در طی فعالیت فیزیکی و یا عطسه و سرفه رخ می دهد. بی اختیاری استرسی شایع ترین شکل بی اختیاری در زنان است و به ویژه در زنان جوان شیوع زیادی دارد.

با توجه به هزینه بالایی که سالانه بیماران صرف این بیماری و بهبود کیفیت زندگی خود می کنند درمان های مختلفی برای آن در نظر گرفته شده است (2) ابتدا درمان های غیرتهاجمی مانند تغییر شیوه زندگی، تغییرات رفتاری و درمان های دارویی برای این بیماران صورت می گیرد ولی از آنجایی که درمان های دارویی تأثیر چندانی نداشته اند و به دلیل تاثیر بیشتر درمان های جراحی از این درمان ها استفاده می شود.

روش های جراحی مختلفی برای زنان مبتلا به بی اختیاری استرسی که پاسخ کافی به درمان های دارویی نداده اند وجود دارد (3).

از جمله این روش ها روش جراحی Burch colposuspension است که یکی از روش های جراحی مؤثر و رایج می باشد که در طول سال های اخیر ریت موفقیت بالایی در برداشته است.

اگرچه این عمل ریت موفقیت بالایی دارد ولی عوارض کوتاه مدت و درازمدت از جمله احساس ناراحتی در لگن، خونریزی های لگنی، عفونت ها پرولاپس ارگان های لگنی، مقاربت دردناک و عود مجدد بیماری برای آن گزارش شده است.

 

در این مطالعه میزان تاثیر عمل جراحی و رضایت بیماران بعد از عمل جراحی و بهبود کیفیت زندگی آنها و همچنین ارتباط این موفقیت با پارامترهایی همچون سن، شاخص توده بدنی، سابقه دریافت درمان طبی، سابقه بیماری هایی همچون دیابت و هایپرتنشن بررسی می گردد.

اهداف تحقیق

هدف کلی:

تعیین میزان موفقیت عمل جراحی Burch colposuspension در بیماران دچار بی اختیاری استرسی ادرار مراجعه کننده به بیمارستان کامکار.

اهداف جزئی:

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سن بیمار

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با شاخص توده بدنی بیمار

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با زمان شروع بی اختیاری ادراری استرسی

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به فشار خون در بیمار

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به دیابت شیرین در بیمار

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه دریافت درمان طبی در بیمار

فرضیات:

رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سن بیمار ممکن است وجود داشته باشد.

رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با شاخص توده بدنی بیمار ممکن است وجود داشته باشد.

رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با زمان شروع بی اختیاری ادراری استرسی در بیمار ممکن است وجود داشته باشد.

رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به پرفشاری خون ممکن است وجود داشته باشد.

ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به دیابت شیرین ممکن است وجود داشته باشد.

ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه دریافت درمان طبی ممکن است وجود داشته باشد.

سوالات پژوهشی:

 

یک مطلب دیگر :

پرسش اصلی:

میزان موفقیت عمل جراحی burch colposuspension در بیماران دچار بی اختیاری ادراری استرسی مراجعه کننده به بیمارستان کامکار چقدر است؟

پرسش های فرعی:

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سن بیمار ممکن است وجود داشته باشد؟

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با شاخص توده بدنی بیمار ممکن است وجود داشته باشد؟

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با زمان شروع بی اختیاری ادراری استرسی در بیمار ممکن است وجود داشته باشد؟

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به فشار خون ممکن است وجود داشته باشد؟

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به دیابت شیرین ممکن است وجود داشته باشد؟

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه دریافت درمان طبی ممکن است وجود داشته باشد؟

فصل دوم: چهارچوب پنداشتی

بی اختیاری ادراری

اپیدمیولوژی

بی اختیاری ادراری یکی از معضلات عمده بهداشتی است که حدود 10 میلیون نفر به درجات مختلف از آن رنج می برند. حدود 50% افراد ساکن خانه های مراقبت از بیماران و 15 تا 30% زنان بالای 65 سال در آسایشگاه های سالمندان دچار بی اختیاری ادرار هستند. سالانه بیش از 20-15 بیلیون دلار برای حل این مشکل هزینه می شود.

آناتومی ساختمان حفاظتی کف لگن و تأثیر آن در کنترل ادرار

به طور کلی عواملی که در حفظ کنترل طبیعی ادرار نقش دارند عبارتند از:

1- کمپلیانس مناسب دیواره مثانه: این خاصیت به مثانه اجازه می دهد بدون افزایش قابل توجه در فشار، حجم مناسبی از ادرار را درون خود بپذیرد.

2- وجود مقاومت در مسیر خروجی ادرار در مرحله استراحت با پر شدن مثانه که سبب جلوگیری از ریزش ادراری ناخواسته می شود.

عدم کنترل ادرار در رابطه با ضعف عملکرد بخش خروجی مثانه به مراتب در زنان شایعتر از مردان است. صدمات زایمانی، آسیب های جراحی یا تغییرات عصبی، شایعترین عوامل بروز ضعف در عملکرد قسمت خروجی مثانه است.

عوامل مسئول در پاتوفیزیولوژی این مشکل عموماً به خروجی مثانه به تنهایی محدود نمی شود بلکه باعث ظهور سایر نارسایی ناشی از ضعف حفاظ کف لگن مانند سیستوسل، پرولاپس رحمی، آنتروسل و رکتوسل نیز می گردد.

آناتومی کف لگن

مثانه

مثانه یک عضو عضلانی تو خالی است که به سه لایه آناتومی تقسیم می شود:

1- لایه داخلی: مخاط

2- لایه میانی: عضلات صاف دترسور

3- لایه خارجی: ادوانتیس، تنه مثانه در مرحله استراحت عمدتاً در اتساع مثانه نقش دارد و سبب ذخیره ادرار در یک محیط کم فشار می شود و در مرحله ادرار کردن، نیروی کافی جهت انقباض دترسور و راندن ادرار به خارج را فراهم می نماید.

مجرا

مجرا یک لایه 4 سانتی متری با دو لایه داخلی و خارجی است. لایه داخلی از اپی تلیوم ترانزیشنال در گردن مثانه و اسکواموس در سوراخ خارجی مجرا تشکیل شده است. لایه خارجی مجرا، عضلانی است و شامل دو نوع عضله صاف و مخطط است. عضله صاف در امتداد تریگون مثانه است و عضله مخطط به صورت حلقوی به ویژه در ثلث میانی قرار دارد.

1-2-8-5- همولیزین‌ها……………………………….. 15

1-2-8-6- فسفولیپاز ‍C…………………………………

1-2-8-7- رامنولیپیدها ………………………………..15

1-2-9- توکسین‌های خارج سلولی……………………….. 16

1-2-9-1- اگزوتوکسینA…………………………………

1-2-9-2- اگزوآنزیم S…………………………………

1-2-10- لوکوسیدین با وزن ملکولی بالا……………………. 17

1-2-11- سیدروفورها……………………………….. 17

1-2-12- لیپاز……………………………….. 17

1-2-13- سیتوتوکسین……………………………….. 18

1-2-14- پایوسیانین ………………………………..18

1-2-15- سیستم ترشحی نوع III……………………….

1-2-16- اپیدمیولوژی…………………………………. 19

1-2-17- بیماریهای ناشی از P. aeruginosa……………..

1-2-17-1- باکتریمی…………………………………. 20

1-2-17-2- عفونت‌های گوش…………………………………… 20

1-2-17-3- عفونت‌های چشم…………………………………. 21

1-2-17-4- عفونت‌های مجرای تنفسی……………………….. 21

1-2-17-5- عفونت‌های استخوان و مفصل……………………….. 22

1-2-17-6- عفونت‌های سیستم عصبی مرکزی……………… 22

1-2-17-7- عفونت‌های دستگاه گوارش…………………………. 22

1-2-17-8- عفونت‌های پوست و بافت نرم……………………….. 23

1-2-17-9- عفونت‌های دستگاه ادارای……………………………. 24

1-2-17-10- باکتریمی…………………………………. 24

1-2-17-11- عفونتهای استخوان و مفصل………………………….. 24

1-2-17-12- عفونت‌های سیستم عصبی مرکزی………………. 24

1-2-17-13- اندوکاردیت عفونی…………………………………. 25

1-2-17-14- عفونت‌های مجرای تنفسی………………………….. 25

1-2-17-15- عفونت پوست و بافت‌های نرم……………………… 26

1-2-17-16- عفونت‌های ادراری………………………………..26

1-2-18- متالوبتالاکتاماز……………………………….. 27

1-2-19- شیوع مقاومت متالوبتالاکتامازها…………………. 27

1-2-20- انواع  تیپ‌های متالوبتالاکتاماز………………………. 28

1-2-21- The Imipenemase(IMP) Type……………………………

1-2-22- The Veronese Imipenemase (VIM) Type……………………

1-2-23- New Delhi Metalo β-lactamase-1 (NDM-1) Type…………..

1-2-24-  دیگر تیپ‌های متالوبتالاکتاماز………………………………..29

1-2-24-1- روش‌های تشخیص متالوبتالاکتاماز……………………… 29

1-2-24-2- سنجس حساسیت) آنتی بیوگرام) ……………………….29

1-2-24-3- روش E.Test به وسیله نوار MBL………………………….

مروری بر مطالعات گذشته………………………………… 31

فصل دوم: مواد و روش‌ها……………………………….. 34

2-1 بیان مسئله و اهمیت موضوع………………………………… 35

2-2- اهداف………………………………….. 36

2-2-1- اهداف اصلی طرح…………………………………. 36

2-2-2- اهداف ویژه طرح…………………………………. 36

2-3- سؤالات و فرضیات………………………………….. 36

2-4- نوع و روش مطالعه………………………………… 37

2-5- روش کار……………………………….. 37

2-5-1- انواع محیط کشت………………………………….. 37

2-5-2- مکانکی آگار(Mac Conkey agar)………………….. 37

2-5-3- محیط کشت  SIM………………………………….

2-5-4- روش آماده سازی معرف کواکس جهت تست اندول………….. 39

2-5-5- محیط کشت OF…………………………………

2-5-6- محیط کشت TSI………………………………..

2-5-7- محیط سیمون سیترات………………………………..40

2-5-8- محیط مایع( ( MR-VP…………………………………

2-5-9- طرز تهیه معرف VP…………………………………

2-5-10- طرز تهیه معرف MR…………………………………

2-5-11- تست اکسیداز……………………………….. 41

2-6- روش اجرای کار……………………………….. 42

2-6-1- جمع آوری نمونه‌ها……………………………….. 42

2-6-2- تعیین آنزیم متالوبتالاکتاماز…………………….. 43

2-6-3- آنالیز آماری…………………………………. 44

2-6-4- محدودیت و مشکلات اجرایی طرح……………… 44

2-7- جدول متغیرها……………………………….. 45

فصل سوم: یافته‌ها……………………………….. 46

3-1- نتایج…………………………………. 47

فصل چهارم: بحث، نتیجه گیری و پیشنهادات………… 69

4-1- بحث………………………………….. 70

4-2- نتیجه گیری…………………………………. 75

4-3- پیشنهادات………………………………….. 75

Abstract…………………………………

فهرست مراجع…………………………………. 77

ضمیمه: پرسشنامه………………………………… 84

چکیده:

مقدمه و هدف: متالوبتالاکتامازها (MBL) آنزیم‌هایی هستند که توسط باسیل‌های گرم منفی غیر تخمیری مانند سودوموناس آئروژینوزا تولید شده و این سویه‌ها را نسبت به کارباپنم مقاوم می‌سازد در نتیجه سودوموناس‌های حامل ژنهای متالوبتالاکتاماز یک تهدید کلینیکی جدی بشمار می‌آیند. با توجه به اینکه مقاومت در گونه باکتریایی سودوموناس آئروژینوزا به واسطه داشتن متالوبتالاکتامازها در برابر آنتی بیوتیک‌ها رو به افزایش بوده و در کشورها، مناطق و حتی بیمارستان‌های مختلف شیوع آن‌ها متفاوت می‌باشد بر آن شدیم تا شیوع این آنزیم را در نمونه‌های جمع آوری شده از بیمارستان‌های آموزشی یزد با استفاده از روش E Test بررسی کنیم.

مواد و روش‌ها: جامعه مورد بررسی سویه‌های سودوموناس آئروژینوزا جدا شده از بیمارستان‌های دانشگاهی استان یزد در سال‌های 92-91 می‌باشد. این مطالعه از نوع مطالعه ای توصیفی-تحلیلی از نوع مقطعی می‌باشد و ایزوله‌های سودوموناس با استفاده از آزمایشات بیوشیمیایی تعیین هویت گردیده و سنجش حساسیت به آنتی بیوتیک‌ها به روش دیسک دیفیوژن انجام شده و جهت تایید وجود آنزیم MBL در سویه‌ها از روش  E.  Testاستفاده شد .

نتایج: در این مطالعه 100 نمونه سودوموناس آئروژینوزا مورد بررسی قرار گرفت.31 نمونه(31 درصد) از کل نمونه‌ها مولد متالوبتالاکتامازها بودند. بین بازه های سنی ،

 جنس و نوع بخش باتولید MBL توسط ایزوله های سودوموناس آئروژینوزا  ارتباط معنی داری وجود نداشت (P.value> 0.05). فراوانی این آنزیم بترتیب در ایزوله های جدا شده از نمونه های زخم سوختگی(3/56 درصد)، ادرار(4/36 درصد)، ترشح خلط(2/22 درصد) ،  خون و کاتتر(04/19 درصد) و زخم(7/16 درصد) مشاهده شد. ارتباط معنی داری بین نوع نمونه و تولید انزیم متالوبتالاکتاماز دیده نشد. سویه‌های سودوموناس آئروژینوزا بیشترین مقاومت را به ترتیب نسبت به کوتریموکسازول(85 درصد)، سفتازیدیم(83 درصد) و سفوتاکسیم(79 درصد) نشان دادند. همچنین بیشترین حساسیت سویه‌های سودوموناس آئروژینوزا به آنتی بیوتیک‌های سیپروفلوکساسین(55 درصد)، جنتامایسین(52 درصد) و پیپراسیلین(41 درصد)داشتند.

نتیجه گیری: در این مطالعه بین سن و جنس و نوع بخش با فراوانی آنزیم متالوبتالاکتامازها ارتباط معناداری یافت نشد. بیشترین فراوانی این آنزیم در نمونه‌های  زخم سوختگی و در  بخش سوختگی به دست آمد. بیشترین مقاومت آنتی بیوتیکی به ترتیب به کوتریموکسازول ، سفتازیدیم و سفوتاکسیم و بیشترین حساسیت به سیپروفلوکساسین، جنتامایسین و پیپراسیلین بود. نتایج نشان دادکه این ایزوله ها  علاوه بر کارباپنم ها نسبت به بسیاری از آنتی بیوتیک ها بخصوص سفاسپورین ها مقاوم هستند، لذا لازم است قبل از شروع درمان سنجش حساسیت انتی بیوتیکی و غربالگری این آنزیم  انجام شود.

فصل اول: مقدمه و مروری بر مطالعات مشابه

1-1- خانواده پسود و موناداسه آ

اعضای خانواده پسود وموناداسه آ، باسیل‌های گرم منفی متحرک با تاژک‌های قطبی هستند. اکسیداز مثبت بوده و در محیط‌های کشت ساده رشد می‌کنند. باکتری‌های پسودوموناس باکتری‌های خاکزی هستند که در خاک سبب ترشح سیدروفور شده و جذب آهن و برخی دیگر از عناصر ریزمغذی نظیر روی را امکان‌پذیر می‌سازد. بر خلاف جنس‌های متعدد، تنها ایزوله‌های مطرح در بالینی اعضای پنج جنس زیر می‌باشند: Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas, Acinetobacter و Moraxella [1]. بر اساس تشابه RNA  ریبوزومی (rRNA)، سود وموناداسه آ را به 5 گروه تقسیم کرده اند که تنها سه گروه V , II , I پاتوژن‌های انسانی هستند [2]. باکتریهای جنس پسودوموناس، به شکل میله‌ای راست یا کمی خمیده، دارای تاژک قطبی، بدون اسپور و گرم منفی می‌باشند. این باکتری‌ها هوازی و از نظر منبع انرژی و کربن کموارگانوتروف‌ هستند. از نظر نیازهای غذایی گونه‌های پسودوموناس نیاز غذایی بسیار ساده ای دارند. در شرایط آزمایشگاهی در محیط‌های حاوی مقداری ماده آلی در pH خنثی بخوبی رشد می‌کنند. متابولیسم گونه‌های پسودوموناس تنفسی بوده وحالت تخمیری ندارند. این باکتریها قادرند از 150 ترکیب آلی بعنوان منبع کربن وانرژی استفاده نمایند [3].

جنس پسودوموناس دارای 57 گونه است، که بسیاری از آنها بیماریزا نیستند. گونه‌های پسودوموناس در دو گروه فلوئورسنت و غیر فلوئورسنت دسته بندی می‌شوند، که P. aeruginosa ، P.fluorescens و  P.putida در گروه فلوئورسنت و  P.stutzeri  و P.mendocina در گروه غیر فلوئورسنت جای می‌گیرند. گونه‌های P.fluorescens و  P.putida، گاه در آبزیان عفونت پدید می‌آورند. ولی نام آشناترین آنها، P. aeruginosa است که در سطح پوست و غشاهای مخاطی و مدفوع وجود دارد و بیماریزای فرصت طلب در میزبانانهای گوناگونی است [4].

2-1- تاریخچه P. aeruginosa

سال‌ها قبل از آنکه P. aeruginosa شناخته شود، پزشکان ، مشاهده چرک متمایل به رنگ آبی- سبز را نشانه ای مهم برای وخیم بودن عفونت تلقی می‌کردند. اولین بار در سال 1850 میلادی، Sedillot حضور لکه‌های رنگی آبی- سبز را بر روی لباس جراحان مورد توجه قرار داد.  اما به علت اصلی آن پی نبرد، تا آنکه در سال 1860 میلادی، Fordos موفق به استخراج  رنگ دانه از این باکتری شد و ماده کریستالی بدست آمده از آن را پایوسیانین نامید. در سال 1862 میلادی، Luke این لکه‌های رنگی را در ارتباط با عفونت اعلام کرد و اظهار داشت که عناصر میله ای شکلی را در این چرک‌های آبی- سبز مشاهده کرده است. در سال 1882 میلادی، Gessard باکتری P. aeruginosa  را جدا نمود و آن را با سیلوس پاپوسیانوس[1] نامگذاری کرد [2].

یک مطلب دیگر :

در سال 1887 میلادی Gruber این باکتری را از چرک گوش جدا کرد، در حالی که مدتی بعد یعنی در سال 1889 میلادی، Charrin نقش بیماریزائی این باکتری را در حیوانات اعلام کرد.  در سال 1894 میلادی، Migula مشخصات اولیه P. aeruginosa  را بیان کرد.  در سال 1896 میلادی، Wasserman اعلام  نموده که نقش سم‌ها و مواد خارج سلولی P. aeruginosa  از خود سلول باکتری در بیماریزائی آن مهم تر است. Osler در سال 1952 میلادی، اظهار داشت که P. aeruginosa  احتمالا در عفونت‌های ثانویه نقش دارد. P. aeruginosa  به خاطر تولید فرآورده‌های گوناگون خارج سلولی و عدم اطلاع از چگونگی دقیق بیماریزائی آن به تدریج اهمیت و جایگاه ویژه خود را در علوم بیولوژی و پزشکی پیدا کرد و همگام با تکوین این یافته‌ها، نام‌های گوناگونی را مانند:

– bacterium aeroginosum

– micrococcus

– papocianos

– bacillus aerogenous

– papocianos bacillus

– pseudomonas payocyanoum

– payocyanou bacterium

– pseudomonas polycholor

برای آن در نظر گرفتند [6].

امروزه به این باکتری P. aeruginosa  می‌گویند که از چند واژه متفاوت تشکیل شده است.

1- کلمه پسودو، یعنی کاذب بودن و با توجه به متفاوت بودن شکل باکتری (به حالت‌های مستقیم و خمیده) در هنگام نامگذاری در ابتدای نام این خانواده قرار داده شده است.

2- کلمه موناد، این واژه کلمه ای یونانی است و به معنی واحد می‌باشد( قبلا واحد بیماریزائی که موجب عفونت می‌گردید به عنوان  موناد پیشنهاد گردیده بود. با در نظر گرفتن این تعریف، پسودوموناس ‌ها در واقع مربوط به واحدهای متغیر الشکلی بوده که برای ظهور خود در عفونت‌ها نیاز به اکسیژن دارند.

3- آئروژینوزا  ، این کلمه در زبان لاتین به معنای زنگ مس(اکسید مس) می‌باشد و در واقع، علت اصلی چنین تعبیری در مورد این باکتری‌ها مربوط به رنگ پیگمان (سبز یا آبی متمایل به سبز) تولید شده در کشت حاصل از این باکتری بوده است [6].

1-2-1- خصوصیات مورفولوژیک P. aeruginosa

باکتری‌های موجود در گونه P. aeruginosa  میله ای شکل، مستقیم یا کمی منحنی، گرم منفی، غیر اسید فست و بدون اسپور می‌باشند. این باکتری‌ها به وسیله یک یا تعدادی تاژک قطبی حرکت می‌کنند. طول این باکتری‌ها بین 5/1 تا 4 میکرون و عرض آن‌ها بین 5/0 تا 1 میکرون متفاوت است. این باکتری‌ها در زیر میکروسکوپ  معمولاً به صورت منفرد، دوتائی و زنجره کوتاه دیده می‌شوند [7].

2-2-1- خصوصیات رشد

aeruginosa ، هوازی اجباری بوده که در انواع مختلفی از محیط‌های کشت به سهولت رشد می‌کند.

3-2-1- هوازی‌های اجباری Obligate aerobes

ارگانیسمهایی هستند که از نظر تنفس بیشتر انرژی خود را با استفاده از اکسیژن و توسط واکنشهای فسفویلاسیون اکسیداتیو تولید می‌کنند و اکسیژن در این فرآیند نقش پذیرنده نهایی الکترون بعهده دارد. در نتیجه این میکروارگانیسم‌ها نیاز به اکسیژن و پتانسیل اکسیداسیون و احیاء(EH) بالا دارند و بنابراین غالباً در سطح مواد غذایی که در معرض اکسیژن است حضور دارند مانند پسودوموناس‌ها که اتانول را به اسید استیک اکسید می‌کند و منجر به فساد محصول و تبدیل آن به سرکه می‌گردد.

اما سه آنزیم که باکتری را در مقابل این رادیکال‌ها محافظت میکنند عبارتند از:

– سوپراکسید دیسموتاز[1]  که به اختصار ((SOD  نیز نامیده می‌شود.

– کاتالاز

– پراکسیداز

باکتری P. aeruginosa دارای آنزیم‌های سوپراکسید دیسموتاز و کاتالاز است [8].

4-2-1- مشخصات کشت

1. aeruginosa ، هوازی اجباری بوده که در انواع مختلفی از محیط‌های کشت به سهولت رشد می‌کند و بوی انگور می‌دهد. برخی از نژادهای آن، خون را همولیز می‌کنند [4]. این باکتری سه تیپ دارد. کلنی‌های تیپ یک این باکتری گرد، دارای لبه‌های نامنظم، دارای 3-2 میلی متر قطر با سطح مات، در قسمت داخلی برجسته و قوام کره ای می‌باشد. کلنی‌های تیپ دو، کوچکتر، برجسته و شبیه کلنی کلی فرم‌ها می‌باشد و بالاخره کلنی‌های تیپ سه خشن، برجسته و کاملا چروکیده است. کلنی‌های تیپ یک و دو، درون سرم فیزیولوژی ایجاد سوسپانسیون پراکنده و یکنواخت می‌نمایند. اما تیپ سه، تشکیل سوسپانسیون گرانولی را میدهد. هر سه شکل کلنی ممکن است در یک محیط کشت دیده شوند، به طوری که گاهی با گونه‌های متفاوتی از این باکتری اشتباه می‌شوند [9].

در کشت‌های تهیه شده از افراد مبتلا به فیبروزیس سیستیک، ارگانیسم‌های P. aeruginosa ، كلنی‌های موكوئیدایجاد می‌کنند. این امر ، نتیجه تولید زیاد آلژینات – یک اگزوپلی ساکارید – می‌باشد. در افراد مبتلا به فیبروزیس سیستیک، به نظر می‌رسد که یک اگزوپلی ساکارید، ماده ای بین سلولی را می‌سازد، که زندگی ارگانیسم به شکل بیوفیلم را ممکن می‌کند [4].

تولید پیگمان آبی-  سبز قابل انتشار در محیط کشت، تشخیص P. aeruginosa را مورد تایید قرار می‌دهد. اما در برخی کشت‌ها، پایوسیانین تشکیل نمی شود و فقط بر روی بعضی محیط‌های کشت،  پایوسیانین تولید می‌شود. توانایی تولید پایوسیانین ممکن است به طور غیر قابل برگشتی در محیط‌های کشت از بین برود لذا اگرچه مشاهده پیگمان پیوسیانین تشخیص P. aeruginosa را تائید می‌کند، ولی ندیدن آن دلیل بر رد تشخیص نیست. اکثر کلنی‌های P. aeruginosa دارای بوع مطبوع میوه ای به علت تولید

–o امینواستوفنون ناشی از تریپتوفان می‌باشد. بر روی محیط آگار مغذی، بسیاری از کشت‌های P. aeruginosa  به خصوص کلنی‌های تیپ یک و سه، قسمت‌های رنگین کمان مانندی را با جلای فلزی به نمایش می‌گذارند. در زیر این این قسمت‌ها در درون محیط کشت، کریستال‌هائی دیده می‌شود و در داخل آن‌ها، ارگانیسم‌های متلاشی شده وجود دارد. این تحلیل رفتگی‌های پلاک مانند به هنگام رشد بر روی آگار را Berk در سال 1963 تحت عنوان  اتوپلاک[1]  نامید. به عقیده Zaget  و Sierra در سال 1960، اتولیز به علت حضور آنزیم‌های پروتئولیتیک  که سلول‌های مرده را هضم می‌کند ایجاد می‌شود و کریستال‌ها در واقع نمک‌های اسید چرب آزاد شده در نتیجه اتولیز می‌باشند. P. aeruginosa  بر روی محیط مکانکی آگار به خوبی رشد می‌نماید و محیط‌های کشت مایع واجد حلقه سفید رنگ ضخیمی از مواد لزج و چسبنده  به جدار شیشه هستند که اکثرا تشکیل غشاء نازکی را در بالای محیط می‌دهد. پیگمان سبزرنگ نیز بیشتر نزدیک به سطح محیط مایع دیده می‌شود [6].

1- aeruginosa در حرارت 37 تا 42 درجه سانتی گراد به خوبی رشد می‌کند. این باکتری به علت  توانایی رشد در حرارت 42  درجه سانتی گراد با انواع دیگر پسودوموناس ‌ها تفاوت دارد [4].  PH مناسب برای رشد این باکتری بین 6/7-2/7 است [10].

جامعه پژوهش…………………………………………………………………… 58

نمونه پژوهش…………………………………………………………………… 58

روش نمونه­گیری و حجم نمونه…………………………………………….. 59

ابزار گردآوری داده ­ها…………………………………………………………… 60

روایی و پایایی ابزار ………………………………………………………………..62

روش کار……………………………………………………………….. 63

روش تجزیه و تحلیل داده­ ها……………………………………………………… 64

ملاحظات اخلاقی…………………………………………………………………. 64

فصل چهارم / یافته­ های پژوهش

یافته ­های پژوهش…………………………………………………………………… 67

فصل پنجم / تعبیر و تفسیر یافته ­ها

بحث و بررسی یافته ­ها……………………………………………………………….. 83

نتیجه­ گیری نهایی…………………………………………………………………. 98

محدودیت­های پژوهش…………………………………………………………………… 100

کاربرد یافته ­ها ………………………………………………………………..100

پیشنهادات برای پژوهش­های بعدی……………………………………………….. 102

منابع ……………………………………………………………….. 103

چکیده:

مقدمه: امید از مهمترین منابع مقابله­ای برای بیماران مبتلا به سرطان است. حمایت پرسنل درمانی و حمایت اجتماعی در ارتقاء امید نقش دارند. سطح حمایت پرسنل­درمانی و حمایت اجتماعی مهیا شده توسط خانواده و دوستان و ارتباط آن با امید و نیز انواع، منابع و راهکارهای ارتقاء دهنده امید در بیماران ایرانی مبتلا به سرطان مورد بررسی قرار نگرفته­اند. بنابراین، هدف این مطالعه بررسی ماهیت امید و ارتباط آن با حمایت اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی در بیماران مبتلا به سرطان مراجعه کننده به مرکز آموزشی – درمانی امام خمینی (ره) اردبیل بود.

روش کار: این مطالعه توصیفی – همبستگی در مرکز آموزشی – درمانی امام ­خمینی (ره) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اردبیل انجام گرفت. 230 بیمار دارای تشخیص قطعی سرطان با روش در دسترس در این مطالعه شرکت داده شدند. شاخص امید هرث، پرسشنامه حمایت اجتماعی واکس، پرسشنامه حمایت پرسنل درمانی نورتوس و پرسشنامه­ای طراحی شده جهت بررسی انواع امید، منابع و راهکارهای ارتقاء دهنده امید مورد استفاده قرار گرفت. جهت تجزیه و تحلیل آماری یافته­ها از نرم­افزار آماری SPSS و آمار توصیفی و استنباطی استفاده شد.

نتایج: بیماران مبتلا سطح متوسط به بالایی از امید، حمایت اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی داشتند. بین امید با حمایت اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی رابطه مثبت و معنی­داری وجود داشت. اکثر بیماران ً بازگشت به زندگی طبیعی ً و ً شفای کامل بیماری با کمک پزشکان و داروها ً را نوع امید خود ذکر کردند. منابع معنوی، خانواده، پرسنل­درمانی و تکنولوژی درمانی مهمترین منابع امید بودند. راهبردهای معنوی، حمایت خانواده، کنترل علایم بیماری و راهبردهای مورد استفاده توسط پزشکان و پرستاران مهمترین راهکارهای ارتقاء دهنده امید بودند.

نتیجه­ گیری: حمایت خانواده، حمایت دوستان، حمایت پرسنل درمانی از عوامل موثر در امید در بیماران مبتلا به سرطان هستند و پرستاران و پزشکان می­توانند با فراهم کردن حمایت از بیماران، برخورد مناسب با آنها، برآورده­نمودن نیازهای معنوی بیماران و ارتقاء حمایت خانواده، در افزایش امید بیماران که یکی از روش­های سازگاری با بیماری بوده نقش مفید و موثری ایفا نمایند.

فصل اول: معرفی پژوهش

معرفی پژوهش

عنوان پژوهش: ماهیت ­امید و ارتباط ­آن ­با حمایت­ اجتماعی ­و حمایت ­پرسنل­ درمانی ­در بیماران ­مبتلا به سرطان مراجعه ­کننده ­به  مرکز آموزشی – درمانی امام خمینی (ره) اردبیل، 1392

زمینه پژوهش:

واژه ­سرطان ­برای ­توصیف ­بیش ­از 100  بیماری ­که ­در آنها­ سلول­ها به ­طور غیر عادی ­تکثیر یافته ­و بافت­های ­سالم را تخریب ­می­کنند به کار می­رود (1). سرطان ­مشکل ­عمده ­بهداشتی ­در ایالات ­متحده آمریکا­­ و دیگر نقاط ­جهان ­بوده و بعد از بیماری­های ­قلبی ­و عروقی ­دومین علت مرگ ­محسوب ­می­شود (2). سرطان ­یکی ­از شایع­ترین ­و شدید­ترین بیماری­های ­مشاهده ­شده در پزشکی ­و به ­عنوان ­یکی از معضلات ­سلامتی­ در دنیا ­مطرح ­بوده ­و شیوع ­آن ­در حال افزایش ­می­باشد (3). انتظار می­رود تعداد ­موارد جدید سرطان از 10 میلیون ­نفر ­در سال 2000 به 15 میلیون نفر در سال 2020 افزایش ­یابد و حدود 60 درصد این ­موارد در کشورهای­ کمتر توسعه یافته­ جهان ­خواهد بود (4). طبق آمار ارائه ­شده، در سال 2007، 12میلیون ­مورد جدید سرطان و نزدیک ­به 6/7 میلیون ­مرگ ناشی از این بیماری ­در جهان رخداده­ است (5, 6). همچنین، پیش­بینی ­می­شود در سال 2030 تعداد موارد جدید سرطان ­و مرگ ­ناشی ­از آن ­به­ ترتیب ­به 4/26 و 17 میلیون نفر برسد (7). درکشورهای ­منطقه ­مدیترانه ­شرقی ­سازمان ­بهداشت ­جهانی، سرطان ­چهارمین ­عامل ­مرگ ­و میر و مشکل مهم سلامتی ­رو به ­گسترش ­می­باشد (8). در ایران، سرطان ­سومین عامل ­مرگ و میر است (9) و بیشتر از 30 هزار نفر در اثر سرطان در هر سال ­فوت ­می­نمایند (10) و سالانه ­بیش ­از 50­­ هزار مورد جدید سرطان ­در ایران ­بروز می­نماید (11). پیش­بینی ­می­شود تا سال2020 تعداد مرگ ­و میر سرطان در ایران به 62 هزار نفر برسد (12). بر اساس ­آمارهای منتشر شده­ توسط ­وزارت ­بهداشت تعداد موارد ابتلا به­ سرطان ­در سال1382، 38469 نفر بوده­ که در سال1387به 76159 نفر رسیده­ است (13). مطالعه موسوی و همکاران ­نیز نشان ­داد که ­در سال 1383 میزان­ بروز سرطان ­برای زنان 98 درصد هزار نفر و برای ­مردان 110 درصد هزار نفر و میزان مرگ 41 درصد هزار نفر برای زنان و 65 درصد هزار نفر جمعیت ­برای ­مردان ­بوده ­است (14). در سال 1385 از تعداد كل 59786 مورد سرطان ثبت ­شده تعداد 33770 مورد مربوط ­به ­مردان ­­و 26016 مورد مربوط ­به ­زنان و در سال1386 از تعداد كل 62040­ مورد سرطان تعداد 34636 مورد ­­­مربوط ­به مردان ­­­و 27404 مورد مربوط ­به ­زنان ­بوده است (15).

 

سرطان باعث کاهش اعتماد به­ نفس ­بیماران ­و آسیب­پذیرتر شدن ­آنها در مقابل ­مشکلات­ و اختلال ­در فعالیت­های روزمره ­و اجتماعی آنان می­گردد (16) و به ­عنوان ­یک ­پدیده ­اجتماعی با ایجاد نابسامانی ­در انجام ­نقش­های ­معمول و ایجاد بحران ­در بیمار باعث ­مختل ­شدن ارتباطات ­فردی ­و غیر موثر شدن ­مکانیسم­های­ سازگاری وی ­شده ­و به ­علت بستری­شدن­­های مکرر در بیمار ایجاد تنش ­روانی ­می­کند (17). ابتلاء به­ سرطان ­با تاثیر در جنبه­­های جسمی، روحی، اجتماعی، فرهنگی ­و اقتصادی زندگی ­بیمار در دوره­های مختلف بیمار را با مشکلات متعددی ­شامل مشکلات خانوادگی، تغییر در عملکرد، انزوا، تغییر در تصویر ذهنی ­و مشکلات روانی ­مواجه ­می­سازد (18). همچنین، بیماری باعث یأس ­و ناامیدی­ در بیماران ­شده ­و آنها احساس می­كنند در یك ­موقعیت ­غیر قابل ­كنترل ­و سخت گرفتار شده­اند (19). در تحقیق کیفی ­که ­توسط ­اسمعیلی ­و همکاران (1391) ­­انجام ­شده­ بیماران ایرانی مبتلا به سرطان مشکلات خانوادگی و فردی، تصور آینده ­نامشخص ­و احساس عجز و نومیدی ­را به ­عنوان دغدغه­ اصلی ­خودشان ­بیان ­نمودند (20). در مطالعه دیگری توسط شبان و همکاران (1383) بیماران ایرانی مبتلا به سرطان خستگی، مشکلات روحی – روانی، اختلال در تصویر ذهنی، تغییر در عملکرد اعضای بدن و کاهش کیفیت زندگی داشتند (21). در مطالعه سلمانی و همکاران (1387) بیماران ایرانی مبتلا به سرطان دارای مشکلاتی از جمله کاهش عملکرد زندگی، از دست دادن شغل، از هم گسیختگی خانواده، اختلال در ارتباطات بین فردی، عدم توانایی در انجام مسئولیت­های فردی، خانوادگی و اجتماعی بودند (22).

با توجه به مسائل گفته شده، تشخیص سرطان می­تواند یک تجربه پیچیده و چالش­ برانگیز باشد که نیاز به مقابله فردی در سطح بالایی دارد (23). در مرور متون منابعی مانند مذهب ­و معنویت (24, 25) سرمایه ­اجتماعی (15) ایجاد معنا در زندگی (26)، امیدواری (27)، حمایت­­های خانوادگی (25, 28) و حمایت­ کارکنان ­درمانی (29) ­به­ عنوان ­منابعی ­مهم ­برای ­مقابله با سرطان ذکر شده ­است. یک راهبرد موثر مقابله ­با استرس ­و برخورد با بیماری ­و یکی ­از این منابع ­که ­می­تواند به بیماران ­در تطابق ­با بیماری کمک­ کند امید است ­که­ تحت تاثیر عوامل مختلف ­شامل­ حمایت اطرافیان، مذهب، پذیرش ­بیماری، آگاهی ­و شناخت ­وضعیت بیماری خود قرار می­گیرد (30-33). امید منبع ­اساسی ­برای ­رویارویی ­با سرطان و دیگر بیماری­های مزمن می­باشد (34). با وجود این که ­برای ­ارائه ­تعریف ­یکسان از امید بین ­محققین توافقی وجود ندارد ولی در کل ­محققین ­امید را جزئی ­از وجود انسان ­دانسته ­که­ اثرات ­غیر قابل ­انکاری ­بر سلامتی دارد (35). امید یکی ­از مهمترین ­منابعی ­است که­ سبب افزایش ­اعتماد به ­نفس ­در بیماران­ و افزایش ­مشارکت ­آنان در فرایند درمان بیماری سرطان ­می­شود (36). امید مکانیسم مقابله­ای ­موثری ­را برای ­بیماران ­مبتلا به­ سرطان­ فراهم ­نموده ­و آنان را در مراحل ­مختلف بیماری ­از تشخیص­ تا مرحله­ نهایی یاری­ می­رساند (37) و نقش مهمی ­در فرایند بهبودی ­از  سرطان دارد (38).

نتایج ­تحقیق چی^[1] (2007) در آمریکا نشان­ داد که­ بیماران ­مبتلا به سرطان­ که ­سطح ­بالاتری از امید دارند بهتر با بیماری ­خود روبرو می­شوند (34). امید به ­عنوان ­یک عنصر ضروری­ زندگی­ در بیماران مبتلا به سرطان ­برای مقابله ­با استرس ­و سازگاری ­تعریف ­شده ­است (39). امید نقش ­مثبتی ­در زندگی ­فرد و سلامتی ­بیماران­ ایفا نموده و راهبرد سازگاری مهمی­ در بحران­ می­باشد و در طول ­فرایند بیماری نقش­ مهمی­ دارد (40). امید عامل شفا بخش، پویا، قدرتمند و نقش ­مهمی در سازگاری ­با بیماری ­دارد (41). حفظ و ارتقاء امید در بیماران ­مبتلا یکی از حیطه­های ­مهم­ مراقبت ­پرستاری ­می­باشد (42). امید دارای ­ویژگی­های چند بعدی ­بوده و شامل تصورات ­و توجه ­افراد به آینده­ است ­و باعث ­تلاش­ بیشتر بیمار می­گردد (43). امید به بیماران کمک ­می­کند تا با تشخیص خود بهتر برخورد نمایند (44). بنزین^[2] و برگ^[3] (2005) بیان ­می­دارد که ­امید از نظر فیزیولوژیکی­ و عاطفی ­به ­بیماران کمک می­کند تا بحران ­بیماری ­را به ­طور مطلوب تحمل ­کنند (45) و با تطابق ­با بیماری ­و کاهش مشکلات، کیفیت ­زندگی جسمی، روانی و اجتماعی­ خودشان ­را افزایش­ دهند (44). حتی ­اگر سرطان ­در مراحل پیشرفته ­باشد و امیدی ­برای بهبودی نباشد بیماران امیدوار می­توانند اهداف ­دیگری ­مانند صرف ­وقت بیشتر با خانواده ­و استفاده­ از فرصت­های باقیمانده را جایگزین نمایند (46). امید تاثیر زیادی در تطابق­ بیمار با درد و محرومیت ­و ناتوانی­های­ جسمی ­دارد (47, 48). اعتماد، اعتقادات­ معنوی ­قوی، نگرش مثبت، رهایی­ از علائم ­بیماری ­و حضور در میان ­مردم ­از تاثیرات ­امید عنوان شده­ است (39). امید با کیفیت ­زندگی، اعتماد به نفس، تطابق ­با بیماری، راحتی­ در بیمارستان، دریافت­ حمایت از دوستان ­و خانواده ­مرتبط­ است. پس، ­به ­نظر می­رسد امید نقش اساسی ­در تطابق ­بیمار با بیماری ­سرطان و فرایند بهبودی ­از بیماری ­دارد (39). در متون پزشکی ­و پرستاری ­بیشتر تحقیقات در زمینه ­امید بر روی بیماران مبتلا به سرطان انجام ­شده­ و سرطان ­نسبت ­به­ سایر بیماری­ها تاثیر بیشتری ­روی ­امید دارد (49). امید مفهومی ­پویا ­و دارای ­هفت ­خصوصیت مهم ­جهت­یابی ­آینده، انتظارات مثبت، واقع­گرایی، تنظیم اهداف، فعالیت،

یک مطلب دیگر :

پایان نامه روانشناسی با موضوع کمال گرایی و نارضایتی بدنی

 ارتباطات­ درونی ­و هدفمندی ­می­ باشد و به عنوان ­یک ­نیروی درونی ­باعث ­غنای زندگی شده­ و باعث ­می­شود بیماران خود را فراتر از وضعیت کنونی تصور کنند (36).

ضرورت پژوهش:

در مطالعاتی ­در ایران ­سطح ­امید بیماران ­مورد بررسی ­قرارگرفته (50, 51) باید توجه داشت­ که، چه در این مطالعات (50, 51) و چه در مطالعات انجام گرفته در سایر کشورها (43, 52-54) بیشتر سطح امید بررسی شده است. البته در برخی متون خارجی منابع امید بررسی شده است. برای مثال، کلایتون^[1]و همکاران (2005) امید به ­بهبودی و شفا، کسب عمر طولانی و مرگ­ باوقار (55) و راینولدز^[2] و همکاران ­­(2008) بازگشت ­به­ زندگی ­طبیعی، حفظ­ کیفیت زندگی و کسب­ پیامدهای ­مثبت ­در خانواده ­را انواع ­امید معرفی ­نموده­اند (23). در مطالعات ولوون^[3](2006)(39)، بروکوپ^[4](2001)(47)، کوهن^[5](2000)(48)، بالارد^[6](1997)(56)، خداوند، ارتباط با خانواده، ارتباط ­با پرسنل ­درمانی، حمایت خانواده، حمایت مراقبان­ سلامت، حمایت­ دوستان، ارایه ­اطلاعات ­مناسب به ­عنوان ­منابع امید بوده­اند. در مطالعه داگلبی^[7] و همکاران (2004) حمایت ­خانوادگی ­از مهمترین ­منابع امید معرفی ­شده­ است (57). در مطالعات ولوون (39)، داگلبی (57)، بلاند^[8]و همکاران (­2002)(58)، حمایت دریافتی ­از خانواده­ و دوستان ­و اطرافیان در کنار یکدیگر آورده­ شده ­است­. اما در مطالعه کیفی انجام شده توسط رحمانی (1391) اهمیت ­منابع خانوادگی در حفظ­ و ارتقاء امید بعد از منابع ­درمانی و معنوی ­در درجه ­دوم ­قرار داشت ­ضمن ­اینکه اهمیت حمایت دریافتی ­از دوستان ­و اطرافیان ­نیز در درجه ­بعدی و کمتر بود. بنابراین، به نظر می­رسد که تفاوت­های بارزی بین متون داخلی و خارجی در این زمینه وجود دارد و توافقی در مورد منابع امید در بیماران ­مبتلا به ­سرطان­ وجود ندارد (59).

در خصوص ­انواع ­و راهکارهای ­ارتقا دهنده­ امید نیز اتفاق ­نظری ­در بین ­محققین­ وجود ندارد و هر محقق ­جنبه­ای از آن­ را عنوان­کرده­اند و توافق ­کلی ­در این ­خصوص ­وجود ندارد.­ به ­عنوان،­ مثال ­کلایتون ­و همکاران (2005) امید به بهبودی ­خود به ­خودی یا اعجازآمیز، کسب­ عمر طولانی­تر از پیش ­بینی­شده­ و مرگ باعزت (55)، راینولدز (2008) بازگشت ­به ­کار و انجام امور روزمره ­زندگی ­و نقش­های ­خانوادگی، داشتن ­زندگی­ خوب­ و کمک­ به اعضای ­خانواده­ را از انواع  امید معرفی ­کرده­اند (23). در مورد راهکارهای ­ارتقا دهنده­ امید کراس^[9]و اشنایدر^[10](2010) کاهش ­درد و کنترل ­علایم­ جسمی ­و فیزیکی، ارایه اطلاعات ­مناسب ­­(60)، کلایتون و همکاران (2005) دریافت­ حمایت ­از دیگران (55)، کلوتز^[11](2010) گوش دادن، حضور فیزیکی ­و داشتن ­دانش ­و مهارت ­مناسب ­و نشان­ دادن ­تعهد به ­درمان (61)، بنزین (2001) دوری ­از بیماری (62) را راهکارهای­ ارتقا دهنده­ امید دانسته­اند. نکته­ای که در زمینه این متون وجود دارد این است که تمامی این متون در کشورهای غربی انجام شده­اند و با توجه به وابسته به فرهنگ و مذهب بودن مفهوم امید (63, 64)  نتایج آنها در کشور ایران مورد سوال می­باشد. همانطور که ­ذکر شد یکی ­از منابع ­موثر بر امید در مطالعات ­قبلی ­حمایت ­بوده ­است (39, 57-59) و نتایج تحقیقاتی نشان می­دهد که ­بیماران ­پس ­از تشخیص ­بیماری ­نیاز به ­حمایت ­دارند (19). حمایت ­شدت ­استرس­های زندگی ­در بیماران ­را کاهش­ می­دهد (65). حمایت ­یكی ­از مكانیسم­های مقابله­ای ­بزرگ ­و قوی ­برای ­مقابله­ موفقیت­آمیز و آسان ­افراد در زمان ­ابتلاء به سرطان ­می­باشد و تحمل ­این ­مشكلات ­را برای ­بیماران ­تسهیل ­می­كند (66).  حمایت ­نیاز چند بعدی ­و حیاتی است ­که­ در مراحل ­مختلف بیماری ­می­تواند پدید آید. حمایت ­فرایندی ­است ارتباطی ­که ­در هر تعامل ­اجتماعی ­وجود دارد و دارای مراحلی ­چون ­برقراری ارتباط ­به ­عنوان قانون ­اصلی ­و زمینه­ای برای ­حمایت، ایجاد یک ­شبکه ­ایمنی، درک­ حمایت ­و خلق معنی ­به عنوان­ رسالت ­حمایت می­باشد. محور اصلی حمایت ­توانمندسازی است­ که ­نشان ­دهنده ­کیفیت ­و اثرات ­مراحل حمایت ­و کارهای ­حمایتی ­است. ­یعنی ­هدف حمایت ­آن ­است ­که ­بیمار بتواند با سرطان ­زندگی­ کند (67). حمایت ­از بیمار به ­مجموعه­ای­ از اعمال­ و رفتارهایی گفته ­می­شود که متضمن درک ­موقعیت ­و منزلت ­بیمار به ­عنوان ­انسان ­و پاسخ­ به ­نیازهای جسمی، روحی­ و اجتماعی ­او شامل­ آگاهی ­دادن، ارج نهادن، محترم­ شمردن، پشتیبانی ­کردن ­جسمی، عاطفی، مالی، حفاظت کردن، تامین استمرار مراقبت­ها و پیگیری ­و هماهنگ کردن ­می­باشد (68). در حقیقت، حمایت­ عبارت ­است ­از چهار گروه رفتار حمایتی شامل پشتیبانی ­عاطفی، حمایت مادی، حمایت اطلاعاتی ­و حمایت ­ارزیابی (69). از جمله ­نیازهای­ حمایتی­ بیماران پس ­از تشخیص ­بیماری نیاز به ­رابطه ­نزدیک ­و صمیمی ­و احترام از سوی کادر درمانی ­و صحبت کردن با آنها (19)، نیاز به اطلاعات، عبادت­کردن ­و رابطه ­با گروه­های­ حمایتی (70)، نیاز به­ پذیرش توسط­ خانواده­ و دوستان ­و توجه ­به مراقبت­ بیشتر توسط­ خانواده ­می­باشد (71). پرستاران ­و سایر كاركنان ­كادر بهداشتی نیز در تامین ­مراقبت­های حمایتی ­برای ­بیمار نقش ­اساسی ­را به عهده ­دارند (72). این ­عوامل­ نشان ­می­دهد که ­حمایت یکی از ­اصلی­ترین نیاز بیماران­ مبتلا به­ سرطان ­است (73). نتایج ­مطالعه ­هایس­فیلد– ولف­^[12]و همکاران (2012) نشان ­داد که­ حمایت خانوادگی ­نقش مهمی ­در مقابله ­با سرطان دارد و سبب ­می­شود که ­بسیاری ­از بیماران ­مبتلا جستجوی ­منابع اجتماعی و خانوادگی را راهکارهایی ­مهم ­برای ­رویارویی خود با سرطان ­بدانند (74). نتایج ­مطالعه­ دکر^[13](2007) نیز نشان ­داد حمایت دریافتی از دوستان ­و مادر بیشترین نقش را ­در مقابله ­با بیماری ­برای ­بازماندگان سرطان­ دوره نوجوانی ­داشت ضمن ­اینکه ­حمایت دریافتی ­از مادر در درجه ­بالاتری نسبت ­به ­دوستان­ قرار داشت (75). نتایج تحقیق طالقانی ­و همکاران ­(2006) نشان­ داد که حمایت ­دریافتی ­از سوی ­همسر در زنان ­مبتلا به سرطان سینه دارای ­اهمیت ­می­باشد (76). نتایج ­مطالعه­ ولونی و همکاران (39)، بوکلی^[14](2004)(77)، هرث (2002)(78)، بنزین ­(2001)(62) نشان داد که ارتباط ­مناسب ­با پرسنل­ درمانی ­از عوامل ­موثر در حفظ ­امید می­باشد.نتایج تحقیقات پورغزنین (1379)(51)، نگارنده (1384)(68)، سجادیان (1390)(79)، حیدری ­و همکاران­ (1388)(80) در ایران، نشان ­داد که ­مشارکت­کنندگان پشتیبانی­ توسط خانواده، فامیل و اطرافیان ­را از نظر مالی، عاطفی، روانی و معنوی ­و حمایت کارکنان­ درمان­ به خصوص ­پزشکان و پرستاران را مهمترین نیازهای ­حمایتی ­خودشان­ عنوان نموده­اند که باعث حفظ­ روحیه ­و همکاری­ آنها در درمان ­شده ­است.

با توجه به مسائل ذکر شده باید گفت که در مورد امید و سطح آن در بیماران ایرانی مبتلا به سرطان مطالعاتی در ایران انجام شده است (50, 81, 82). نتایج این مطالعات نشان داد که بیماران ایرانی مبتلا به سرطان سطح مناسبی از امید دارند. از طرفی، در مورد دیگر جنبه­ های امید مانند انواع، منابع و راهکارهای ارتقاء دهنده امید مطالعاتی در ایران صورت نگرفته است. از طرفی، امید مفهومی وابسته به فرهنگ و مذهب است (63, 64) و به این دلیل نتایج مطالعات دیگر کشورها در ایران مورد سوال می­باشد. در ایران تنها در مطالعه رحمانی (1391)(59) به این موارد پرداخته شده است و در آن نیز با توجه به کیفی بودن مطالعه، فراوانی انواع امید، راهکارها و منابع امید قابل بررسی نمی­باشد. به علاوه، اگرچه در مطالعاتی در ایران به اهمیت حمایت­ اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی در امید بیماران مبتلا به سرطان اشاره شده است (51, 73, 79, 83) ولی با توجه به کیفی بودن این مطالعات، تایید آنها و بررسی شدت و نوع ارتباط نیازمند انجام مطالعه کمی می­باشد. تمامی این مسائل محققین  را به آن داشت تا در این مطالعه، ماهیت امید و ارتباط آن با حمایت اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی را در بیماران مبتلا به سرطان مورد بررسی قرار دهند.

[1]Clayton

[2]Reynolds

[3]Vellone

[4]Brockopp

[5]Cohen

[6]Ballard

[7]Duggleby

[8]Bland

[9] Cross

[10]Schneider

[11] Klotz

^[12]Haisfield-Wolf

[13]Decker

[14]Buckley

20          نظام آموزشی وپرورشی پیش از دبستان درآلمان       60-58

21          نظام آموزشی وپرورشی پیش از دبستان دراتریش       61-60

22          نظام آموزشی وپرورشی پیش از دبستان درلیبی        66-61

23          فصل سوم                         67

نقش کودک درشکل گیری شخصیت کودک

24          نقش کودک درشکل گیری شخصیت کودک      68

25          آشنایی کودک باکودکستان              69-68

26               اهمیت مهدکودک                          69

27          درچهاردیواری مهدکودک چه می گذرد         71-69

28          نقش مهدکودک دررشد اجتماعی کودکان        72-71

29          نقش مهدکودک دراحیای ارزشهای فرهنگی      74-72

30          انتظارات والدین از مهدکودک              75-74

31          فصل چهارم

32          ویژگیهای کودکان 6-3 ساله                76

33          ویژگی کودکان سه ساله ازنظر جسمی ، عاطفی ، هوشی وذهنی   77

33          ویژگی کودکان چهارساله               78

34          ویژگی کودکان پنج ساله               79

35          ویژگی کودکان شش ساله                80

36         رشد عاطفی اجتماعی آیا میدانید که ؟          84-81

37          رشد جسمی حرکتی                     86-84

38          رشد زبان                        88-86

39          رشد شناختی                      91-88

40          رشد بیان خلاق ودرک زیباییها              92-91

41          خصوصیات دوره کودکستانی              92

42          رشد جسمانی                      93-92

43          رشدحسی حرکتی                    94-93

44          رشد ذهنی                        95-94

45          رشدعاطفی                        97-96

46          دووسه سالگی                         99-97

47          سه وچهارسالگی                   102-99

48          پنچ وشش سالگی                   103-102

49          فصل پنجم                        104

50          بازیهای کودکان                  105

51          کودکان وبازی                        106

52          نوع وبازی                       106

53      بازی وورزش درروایات اسلام                    107

54      همبازی کودک                         110-108

55      شکایت ازبازی کودکان درکوچه ها               110

56      والدین بی خیال                          111-110

57      نکات مهم درانتخاب همبازی برای کودکان            111

58      محیط بازی                           113-111

59      کنترل محیط بازی                         113

60          سرکشی ازبازیهای کودکان                  114

61      مقداربازی                           117-115

62      بازی وخلاقیت                             119-117

63      بازی                                121-119

64      ارزشهای بازی                            124-121

65      آب بازی                             126-124

66      نکات ایمنی برای آب بازی                     126

67          راههای بازی باآب                        129-127

68      رشد ذهنی وشناختی                        131-129

 

69      رشد عاطفی اجتماعی                       134-131

70      فصل ششم                             135

71      فرضیه شناختی – رشدی پیاژه                   135

72      مراحل 2و3 اندیشه پیش ازعمل 7-2 سالگی           136

73      رشد فعالیت نمادین                       138-136

74      تعقل علمی                           139-138

75      طبقه بندی                           140-139

76      اندیشه اجتماعی                          142-140

77      قضاوت اخلاقی                             142

78      زنده گرایی                          144-142

79      خلاصه ونتیجه                             145-144

80      فصل هفتم                            146

81          گفتگو بافرخنده مفیدی                        152-146

82      فصل هشتم                            153

83      آیین نامه تأسیس ، انحلال واداره مهدکودک          188-153

84      نیروی انسانی                            189

85      چارت سازمانی                            190

86      هزینه تأسیس مهد                         195-191

87      برنامه کلاسی آمادگی                      196

88      برنامه کلاسی 4-3 ساله ها                 197

89      برنامه غذایی                            197

90      فصل نهم

ضمائم وپیوستها

91              فهرست منابع ومآخذ

مقدمه

كودكان سرمایه های ارزشمند وسازنده آینده جامعه هستند. آموزش و پرورش در دوره كودكی كه زمان شكل گیری شخصیت و ایجاد عادات مختلف و پیشگیری از بروز مشكلات است. آینده فرد و جامعه را بنایی نهد و مسیر حركت مملكت را مشخص می سازد. توجه به مسائل و مشكلات كودكان باعث پیشرفت و ترقی جامعه می شود و غفلت در رفع مشكلات آنان، خسارات جبران ناپذیری به بار می آورد. از این رو، سرمایه گذاری  و برنامه ریزی در آموزش و پرورش ابتدایی، از حساسترین و مهمترین وظایف دست اندر كاران و مسئولان جامعه است و باید از اولویت ویژه ای برخوردار باشد.

یک مطلب دیگر :

هدف ما در اینجا آشنا ساختن خواننده با خصوصیات، شیوه های شناخت، برقراری ارتباط صحیح، نحوه كاركردن و درنهایت رفع مشكلات كودكان است. برای نیل به این هدف ابتدا تعاریف، اهداف، تاریخچه، ضرورت و اصول راهنمایی و مشاوره كودك مورد بررسی قرار گرفته، سپس مطالبی درباره خصوصیات دوره كودكی ارائه شده است تا دست اندركاران آموزش و پرورش و مشاوره كودك بتوانند رفتارهای عادی كودكان را از رفتارهای غیر عادی تشخیص دهند.

 تعریف لغوی آموزش و پرورش پیش از دبستان

آموزش: عمل آموختن، یاد دادن     تعلیم: تربیت، پرورش

پرورش: 1- تربیت، تعلیم، تأدیب  2- فرهنگ، تمدن  3- پرستیدن، پرستش  4- خوراك، خورش، غذا، طعام

پیش: OIS ]پب. Patis مقابل فلز است.

Paitis، پهـ (7) [Pe$Pat 1- (ق – مكان) جلو، قبل، قدام. مق. پس، پیش، وضع، حال، نهاد

جزوهای جسم بود جهشهای مختلف چنان كه نشستن و برخاستن و ركوع و سجود و چون دست و پا پدر و اندامهای دیگر را نهادهای ایشان سوی چشمهای راست و چپ و زیر و زبر (پیش و پس…) دانشنامه الهی 30

2- (ق- زمان) قبل؛ پس. بعد. پیش از   3- (هر – اضـ ) نزد ( حضور داشتن چیزی یا كسی را رساند)

4-(هر – اضـ ) طرف، جانب، سوی (پیش او رفت)

دبستان: ded – estan ]= رب + پب . rdipi نوشتن + ستان – پسـ 20 (امر)

آموزند؛ مكتب    2- (نو) (مزه)     مدرسه ابتدایی- آموزشگاه نوآموزان كه بالاتر از كودكستان و پایین تر از دبیرستان است.

تاریخچه آموزش پیش دبستانی

تاریخچه آموزش پیش دبستانی در ایران به 80 سال پیش باز می گردد.

در سال 1298 مسیونر های مذهبی و اقلیت های دینی به احداث كودكستان ها و مراكز آموزش پیش دبستانی درتهران مبادرت نمودند .در همان اثنا زنده یاد جبار باغچه‏بان در سال 1303 به احداث باغچه اطفال در شهرستان تبریز مبادرت نموده و چند سال بعد در سال 1307 كودكستان دیگری در شهرستان شیراز دایر نمود. گفتنی است كه در آن اثنا تنها از كودكان خانواده های مرفه و كارمندان عالی رتبه ادارات در این مراكز ثبت نام به عمل می آمد . استقبال این خانواده ها از عملكرد مراكز آموزش پیش دبستانی (كودكستان ها( سبب گردیدكه طی مدت زمان كوتاهی در تهران وچندین شهر بزرگ دیگر كشور، كودكستان هایی توسط بخش خصوصی دایر گردد .از جمله مهمترین برنامه های این مراكز می توان به بازی های مرسوم ، آموزش مقدماتی خواندن و نوشتن ، نقاشی و بازی با عروسك و اشكال هندسی اشاره نمود.در سال 1303 شورای عالی فرهنگ ،به تصویب انحصاری آیین نامه احداث مراكز آموزش پیش دبستانی در شهرستان تهران و درسال 1304به تصویب این آیین نامه برای سایر شهرهای كشور مبادرت نمود.نخستین امتیاز تاسیس كودكستان توسط وزارت معارف و اوقاف و صنایع مستظرفه در سال 1310 صادر گردید.از این روی سال1310 آغاز فصل جدیدی در تاریخ آموزش پیش دبستانی ایران محسوب می گردد.نخستین آیین نامه ویژه كودكستانها و مراكز آموزش پیش دبستانی درسال 1312 به تصویب شورای عالی فرهنگ رسید. در ماده اول این آیین نامه ، سن كودكان جهت پذیرش در كودكستانها 4 تا 7 سال قید شده بود. این در حالیست كه درسال 1335 ، آیین نامه جدیدی جهت اداره كودكستانها به تصویب رسید كه طی آن سن كودكان ، 3 تا 6 سال تعیین شده بود. در سال1334 ، اداره مستقلی جهت رسیدگی و نظارت بر امور كودكستان ها تحت نظارت وزارت فرهنگ تاسیس گردید. در سال1340 ، اداره امور كودكستانهای كشور منحل شده و وظایف مربوطه به اداره كل تعلیمات ابتدائی محول گردید. در آن اثنا دولت به تلاش هایی درجهت احداث كودكستان های دولتی مبادرت نموده و با احداث كودكستانها در شهرهای سراسركشور،كودكان خانواده های طبقه متوسط را تحت پوشش خود قرار داد. تا سال 1322 در سراسر كشور تنها تعداد 7 كودكستان وجود داشت و این در حالیست كه طی سال1331 به 74 و طی سال 51 13 به 431 مركز بالغ گردید. در همان اثنا تلاش هایی درجهت تربیت مربیان مراكز پیش دبستانی نیز آغاز گردید. درسال 1336 ، آموزشگاه های كودكیاری آغاز به فعالیت نمودند . اولین اساسنامه و برنامه درسی این آموزشگاهها طی سال 1345 به تصویب شورای عالی فرهنگ رسید. چندسال بعد تدریس رشته كودكیاری یا آموزش و پرورش پیش ازدبستان در برخی دانشكده های علوم تربیتی من جمله مدرسه عالی شمیرانات و دانشگاه ابوریحان آغاز گردید.

درسال1350 ، اداره كل تعلیمات ابتدایی به دفتر برنامه ریزی آموزش ابتدایی تغییر نام داده و واحد كودكستان های این اداره، عهده دارمسئـولیت طرح و برنامه ریزی آموزش و پرورش پیش دبستانی گردید. درسال1354، با توجه به توسعه كودكستانها و تربیت مربیان كودك، دفتر برنامه ریزی آموزش ابتدایی به دفتر آموزش كودكستانی و ابتدایی تغییر نام داده و بالاخره درسال 1359 در اداره كل و سپس در دفتر آموزش عمومی ادغام گردید . طبق آخرین آیین نامه كودكستانها كه در سال 1349به تصویب شورای عالی آموزش و پرورش رسید، تشكیل كلاسهای آمادگی ضمیمه آموزش ابتدایی گردیده و سن كودكان كودكستانی 3 تا 6 سال تعیین گردید. درسال 1353 ، وزارت آموزش و پرورش طبق انتشار بخشنامه ای به اعمال اصلاحاتی در آیین نامه مذكور مبادرت نمود. مطابق این تغییرات تنها آندسته از كودكانی كه از سن 5 سال تمام برخوردار بودند از حق ثبت نام دركلاسهای آمادگی بهره مند گردیدند.

درگذشته امتیاز تاسیس مهدهای كودك ویژه كودكان رده های سنی 3 تا 6 سال به وزارت آموزش و پرورش و مجوز تاسیس مراكز مراقبتی كودكان زیر رده سنی3 سال به اتاق اصناف واگذار گردید. ازسال1354، سازمانهای دولتی موظف به تاسیس مهدهای كودك شده و ضوابط آنها از سوی سازمان زنان تنظیم گردید. درسال1356، در بودجه كل سازمانهای دولتی، بودجه لازم جهت احداث مهدهای كودك ویژه فرزندان زنان كارمند پیش بینی شده و سازمان زنان مسئولیت تشكیل و نظارت بر آنها را عهده دار گردید. پس از انقلاب اسلامی ، بر اساس تصمیم گیری هیات وزیران، با انحلال سازمان زنان ، سازمان ملی رفاه خانواده، سازمان تربیتی شهرداری تهران و انجمن ملی حمایت از كودكان، اجازه تاسیس مهدهای كودك به وزارت بهداری و بهزیستی و سپس به سازمان بهزیستی محول گردید. درحال حاضر صدور مجوز و نظارت بركلیه مهدهای كودك دولتی و خصوصی بر عهده سازمان بهزیستی كشور است. ازسال 1372 كلیه كلاسهای آمادگی ضمیمه مدارس دولتی به علت كمبود جا منحل گردید.گفتنی است كه این كلاسها 30 سال پیش درسال1349 و با تصویب شورای عالی آموزش و پرورش تشكیل شده بود . ازجمله انواع مهدهای كودك كه درحال حاضر درسراسركشور فعالیت دارند میتوان به موارد ذیل اشاره نمود:

ــ مهدهای كودك خصوصی كه توسط بخش خصوصی احداث گردیده اند.

ــ مهدهای كودك خود محوركه وابسته به موسسات دولتی بوده و با كمك هزینه های دولتی و والدین كودكان اداره میگردند.

ــ مهدهای كودك كارگری كه متعلق به كارخانجات بوده و تحت پوشش وزارت كار فعالیت دارند.

ــ مهدهای كودك ادارات آموزش و پرورش كه به ثبت نام از فرزندان زنان شاغل درآموزش و پرورش مبادرت می نمایند.

ــ مهدهای كودك انجمنهای حمایتی سازمان بهزیستی كه به ثبت نام از كودكان تحت پوشش بهزیستی و درصدی از افراد عادی مبادرت می نمایند.

ــ مهدهای كودك انجمنهای روستایی كه به ثبت نام از كودكان روستایی مبادرت می نمایند.

تاریخچه فوق بیانگر این واقعیت است كه سهم دولت در تاسیس مهدهای كودك بسیار ناچیز بوده و عمدتا به تنظیم آیین نامه ها و اعطای مجوزهای قانونی محدود بوده است به نحویكه پس از تشكیل اولین مهدهای كودك ، وزارت آموزش و پرورش به تاسیس مهدهای كودك دولتی پس از 42 سال مبادرت نمود. درحال حاضر برای كودكان زنان غیر شاغل مهد كودك دولتی وجود نداشته وكلاسهای آمادگی ضمیمه مدارس دولتی نیز از سال 1372 منحل گردیده است. علاوه بر این تعداد فارغ التحصیلان رشته كودكیاری با توجه به نیاز مهدهای كودك ، بسیار اندك بوده و دوره های باز آموزی بهزیستی ویژه مربیان و مدیران ، چه از لحاظ مدت زمان و چه از لحاظ تعداد نفرات تحت پوشش هر دوره آموزشی، جوابگوی نیاز مهدهای كودك نمی باشد. . بعنوان مثال از سال 61 13تا 69 13یعنی ظرف مدت زمان 8 سال تنها 1215 نفر ازمدیران و مربیان موفق به گذراندن دوره های آموزشی كوتاه مدت بهزیستی شده اند و این در حالیست كه این رقم درمقایسه با تعداد مدیران ومربیان مهدهای كودك بسیار ناچیز می باشد.

1-8-2- ابزار گردآوری اطلاعات……………….. 7

1-8-3- روش تحلیل آماری……………………. 8

1-9- مفاهیم و اصطلاحات………………………. 8

1-10- مشکلات و محدودیتهای تحقیق………………. 9

فصل دوم:چارچوب نظری تحقیق

1-2- مقدمه……………………………….. 12

2-2- مفاهیم و اصطلاحات……………………… 15

2-3- توزیع فضایی جمعیت…………………….. 18

2-4- شهرنشینی در جهان از نظر سازمان ملل……… 22

2-5- مهمترین عوامل تجمع و پراکندگی جمعیت…….. 24

2-6- عوامل جغرافیایی مؤثر در پراکندگی جمعیت….. 27

2-6-1- پراکندگی عمودی جمعیت……………….. 27

2-6-2- تأثیر آب و هوا…………………….. 27

2-6-3- جمعیت و خاک……………………….. 28

2-6-4- جمعیت و ناهمواری…………………… 28

2-6-5- عوامل زیستی……………………….. 29

2-6-6- منابع  معدنی و انرژی……………….. 30

2-7- عوامل اصلی رشد جمعیت شهرها…………….. 30

2-7-1- رشد طبیعی جمعیت شهر………………… 30

2-7-2- اثر مهاجرت………………………… 31

2-7-3-اثر توسعه محدوده و ادغام آبادی های پیرامون 31

2-7-4- تأثیر متقابل شهرنشینی توسعه و مهاجرت… 31

2-8- نگاهی اجمالی به نظریه­های جمعیتی………… 32

2-8-1- طرفداران افزایش جمعیت………………. 32

2-8-2- مخالفان افزایش جمعیت……………….. 33

2-8-3- طرفداران ثبات جمعیت………………… 33

2-8-4- طرفداران حد متناسب جمعیت……………. 33

2-9- نظریه آب و سکونتگاه…………………… 33

2-10- الگوی تراکم جمعیت شهرها از نظر کلارک …… 34

2-11- نظریه نیازسنجی شهری………………….. 35

2-12- نظریه حد مطلوب جمعیت…………………. 35

2-13- نظریه سلسله مراتب شهری……………….. 36

2-14- نظریه شهرکهای اقماری…………………. 37

2-15- نظریه شهرهای جدید پیوسته……………… 37

2-16- نظریه اندازه شهر…………………….. 37

2-17- نظریه قطب رشد و شهرگرایی……………… 39

2-18- نظریه شهرهای مسلط……………………. 40

2-19- نظریه شهرهای نامتمرکز………………… 40

2-20- نظریه شهر فشرده……………………… 43

2-21- نظریه شهر پایدار…………………….. 44

2-22- شهر و نظریه­های اجتماعی……………….. 46

2-22-1- مکتب مدرنیسم یا کارکردگرایی………… 47

2-22-2- مکتب مگااستراکچرالیسم (فن­گرایی)…….. 47

2-22-3- مکتب آمایش انسانی…………………. 47

2-22-4- مکتب پست مدرنیسم………………….. 48

 

2-23- مروری بر دیدگاههای متفاوت ازدحام شهری….. 48

2-23-1- دیدگاه اقتصادی……………………. 49

2-23-2- دیدگاه اکولوژی و اجتماعی…………… 50

2-23-3- دیدگاه سیاسی……………………… 50

2-23-4- دیدگاه بهداشتی……………………. 51

2-23-5- دیدگاه روانشناختی…………………. 51

2-24- سیر تحول مسئله تراکم در یکصد سال اخیر….. 52

2-25- تراکم زیاد و تراکم کم: نکات مثبت و منفی… 53

2-25-1- تراکم زیاد و نکات منفی…………….. 53

2-25-2- تراکم زیاد و نکات مثبت…………….. 54

2-25-3- تراکم کم نکات منفی………………… 54

2-25-4- تراکم کم نکات مثبت………………… 55

2-26- شیب تراکم جمعیت شهری از مرکز به پیرامون… 56

2-27- حد متناسب شهری و تراکم آن…………….. 58

2-28- عوامل مشوق و مؤثر در متراکم شدن شهرها….. 59

2-29- نحوه توزیع تراکم­های شهری و عوامل تأثیرگذار بر آنها    60

2-30- عوامل مؤثر تراکم جمعیت در شهرها……….. 63

2-30-1- فضای شهری و تراکم جمعیت……………. 63

2-30-2- زمین و تعیین حداکثر تراکم………….. 64

2-30-3- باران و تراکم جمعیت……………….. 64

2-31- عوامل اقتصادی مؤثر بر تراکم شهری………. 65

2-31-1- عوامل جمعیتی……………………… 66

2-31-2- درآمد خانواده…………………….. 66

2-31-3- قیمت زمین و مسکن و تراکم…………… 67

2-31-4- نرخ مالکیت اتومبیل و تراکم ………… 67

2-31-5- هزینه خدمات شهری و تراکم…………… 67

2-31-6- مباشرات توسعه شهری و تراکم…………. 68

2-32- رویکردهای اساسی در تعیین تراکم شهری……. 71

2-32-1- رویکرد سرمشقی…………………….. 71

یک مطلب دیگر :

2-32-2- رویکرد برنامه­ای…………………… 73

2-33- راهبردها……………………………. 73

2-33-1- راهبرد تمرکز: الگوی توسعه واحدهای برنامه­ریزی شهری شده  73

2-33-2- راهبرد تمرکز: سیاست تحکیم شهری……… 74

2-33-3- راهبرد عدم تمرکز: متمرکز…………… 74

2-34- تراکم جمعیت و اکولوژی شهری……………. 75

2-35- ظرفیت قابل تحمل محیط…………………. 76

2-1-35- تبیین مفهوم ظرفیت قابل تحمل محیط از دیدگاه سیستمی 76

2-36- روش­های کنترل تراکم…………………… 78

2-37- قاعده تراکم اندازه…………………… 78

2-38- عوامل اجتماعی و فرهنگی تراکم شهری……… 79

2-39- پیشینه تحقیق………………………… 81

2-40- جمع­بندی…………………………….. 84

فصل سوم: محدوده مورد مطالعه

3-1- مقدمه……………………………….. 89

3-2- موقعیت جغرافیایی استان کرمانشاه………… 89

3-3- موقعیت جغرافیایی شهرستان کرمانشاه………. 90

3-4- موقعیت جغرافیایی شهر کرمانشاه………….. 90

3-5- آب و هوا…………………………….. 92

3-6- ناهمواریها…………………………… 93

3-7- آبهای سطحی…………………………… 93

3-8- تاریخچه و وجه تسمیه شهر کرمانشاه……….. 93

3-9- ویژگی جمعیتی ترکیب و ساختمان جمعیت……… 94

3-9-1- روند تغییرو تحولات جمعیتی شهر کرمانشاه.. 94

3-9-2- بُعد خانوار……………………….. 95

3-9-3- ساختمان سنی………………………. 97

3-9-4- ساختمان جنسی……………………… 98

3-9-5- سطح سواد و تحصیلات…………………. 99

3-9-6- تحولات جمعیت و تقسیمات کشوری در سالهای مختلف    99

3-9-7- تراکم جمعیت در استان کرمانشاه و تغییرات آن 101

3-9-7-1- تراکم کلی جمعیت شهر کرمانشاه……. 102

3-9-8- سرانه کاربری وضع موجود در شهر به تفکیک منطقه و شهر 103

3-9-9- جمعیت و تراکم جمعیت شهر کرمانشاه در مناطق مختلف    104

3-9-10- تغییرات کالبدی فضایی شهر کرمانشاه….. 110

3-9-10-1-روند توسعه تاریخی و شکل گیری شهر کرمانشاه  110

3-9-10-2- دوران قبل از قاجار……………. 111

3-9-10-3- دوران قاجاریه………………… 111

3-9-10-4- دوران پهلوی………………….. 112

3-9-10-5- دوران حاضر…………………… 114

3-9-11- ویژگی­های اقتصادی شهر کرمانشاه……… 115

3-9-12- ساختار اشتغال در بخش های عمده فعالیت . 117

3-9-13- خصوصیات اجتماعی شهر………………. 119

3-9-14- آسیب_­های جمعیتی و اجتماعی، فرهنگی شهر.. 120

فصل چهارم: یافته­های تحقیق

4- یافته های تحقیق………………………… 123

4-1- بررسی نحوه تراکم جمعیت در محلات مورد مطالعه. 123

4-2- مدل تحلیلی پژوهش و معرفی معیارهای مورد استفاده    125

4-2-1-هم سویی با گرایشات مردم…………….. 126

4-2-1-1- متوسط تراکم ساختمانی…………… 126

4-2-1-2- قیمت زمین…………………….. 128

4-2-2- استفاده بهینه از تأسیسات وضع موجود….. 130

4-2-3- ارتقاءِ کیفیت کالبدی……………….. 130

4-2-3-1- ریزدانگی بافت…………………. 130

4-2-3-2- سرانه خدمات محله­ای…………….. 133

4-2-4- کاهش ترافیک………………………. 135

4-2-4-1- ظرفیت سیستم حمل و نقل عمومی…….. 135

4-2-4-2- عرض معبر……………………… 137

4-3- فاصله از مرکز شهر…………………….. 139

4-4- تحلیل سلسله مراتبی……………………. 141