فصل دوم: مروری بر ادبیات و پیشینه تحقیق

2-1 تعریف…………………………………………………………………………………………………… 10

2-2 همه گیر شناسی……………………………………………………………………………………….. 11

2-3 همایندی با سایر اختلالات………………………………………………………………………….. 11

2-4-1 تشخیص افتراقی …………………………………………………………………………………. 12

2-4-2 تشخیص افتراقی از بیماری­های طبی…………………………………………………………. 14

2-5 علت شناسی…………………………………………………………………………………………… 14

2-5-1عوامل زیستی……………………………………………………………………………………….. 14

2-5-2 عوامل روانشناختی………………………………………………………………………………… 16

2-5-3 عوامل شناختی در وسواس­های فکری……………………………………………………….. 16

2-5-4 نظریه نقص و عوامل شناختی………………………………………………………………….. 19

2-5-5 نظریه شناختی- رفتاری………………………………………………………………………….. 22

2-6 فکر تحریف شده ……………………………………………………………………………………. 25

2-7 عوامل رفتاری…………………………………………………………………………………………. 27

2-8 ماهیت طرحواره­درمانی………………………………………………………………………………. 28

2-8-1 طرحواره…………………………………………………………………………………………….. 29

2-8-2 طرحواره­درمانی،مدل مفهومی…………………………………………………………………… 30

2-8-3 شناخت درمانی تا طرحواره­درمانی……………………………………………………………. 31

2-8-4 تاریخچه سازه طرحواره­ها……………………………………………………………………….. 33

2-9 ریشه تحولی طرحواره­ها…………………………………………………………………………….. 34

2-9-1 تجارب اولیه زندگی……………………………………………………………………………… 34

2-9-2 زیست­شناسی طرحواره­ها……………………………………………………………………….. 36

2-10 حوزه­های طرحواره­ها………………………………………………………………………………. 36

2-10-1حوزه اول:بریدگی و طرد……………………………………………………………………….. 37

2-10-2 حوزه دوم:خودگردانی و عملکرد مختل……………………………………………………. 38

2-10-3 حوزه سوم:محدودیت­های مختل……………………………………………………………… 39

2-10-4 حوزه چهارم:دیگرجهت­مندی…………………………………………………………………. 40

2-10-5 حوزه پنجم:گوش به­زنگی بیش ازحد وبازداری…………………………………………… 41

2-11 فنون طرحواره­درمانی………………………………………………………………………………. 42

2-12 دارو درمانی………………………………………………………………………………………….. 44

2-13 رفتار درمانی…………………………………………………………………………………………. 44

2-14 پژوهش­های خارجی……………………………………………………………………………….. 46

2-15 پژوهش­های داخلی………………………………………………………………………………… 46

فصل سوم: روش اجرای تحقیق

3-1 شیوه اجرای تحقیق…………………………………………………………………………………… 49

3-2 جامعه اماری…………………………………………………………………………………………… 49

3-3 روش نمونه­گیری……………………………………………………………………………………… 49

3-4 حجم نمونه…………………………………………………………………………………………….. 49

3-5 روش­ها و ابزار ………………………………………………………………………………………. 50

3-6 روش­های تجزیه و تحلیل داده­ها…………………………………………………………………. 51

3-7 صورت­بندی جلسات………………………………………………………………………………… 51

فصل چهارم: تجزیه و تحلیل داده­ها

4-1 بخش اول:داده­های توصیفی………………………………………………………………………… 55

4-2 بخش دوم: فرضیه­های پژوهش……………………………………………………………………. 59

2-4-1 فرضیه اول………………………………………………………………………………………….. 59

2-4-2 فرضیه دوم…………………………………………………………………………………………. 60

2-4-3 فرضیه سوم…………………………………………………………………………………………. 62

2-4-4 فرضیه چهارم………………………………………………………………………………………. 64

2-4-5 فرضیه پنجم………………………………………………………………………………………… 66

2-4-6 فرضیه ششم………………………………………………………………………………………… 66

2-4-7 فرضیه هفتم………………………………………………………………………………………… 67

فصل پنجم: نتیجه گیری و پیشنهادات

5-1 بحث و نتیجه­گیری…………………………………………………………………………………… 71

5-2 محدودیت­های پژوهش……………………………………………………………………………… 75

5-3 پیشنهادها……………………………………………………………………………………………….. 76

منابع و مآخذ…………………………………………………………………………………………………. 77

فهرست منابع فارسی………………………………………………………………………………………. 78

فهرست منابع انگلیسی…………………………………………………………………………………….. 81

پیوست­ها……………………………………………………………………………………………………… 84

چکیده:

امروزه اختلال وسواسی – جبری (OCD) بیماری روانپزشکی شایع و قابل درمان است که به شکل­های مختلف بالینی مانند وسواس شست­وشو، وسواس فکری، وسواس وارسی و نظایر این­ها مشاهده می­شود. برای درمان این اختلال از شیوه­های متعددی مثل رفتار­درمانی، شناخت­درمانی و دارو­درمانی استفاده می­شود. با توجه به اثر مفید طرحواره­درمانی در تخفیف علائم و بیماری­های مختلف مثل اضطراب، اختلالات خوردن و… بر آن شدیم تا اثر این مدل از درمان را در درمان مبتلایان به OCD مورد ارزیابی قرار دهیم.

روش: این پژوهش نیمه تجربی با طرح پیش­آزمون- پس­آزمون در مبتلایان به OCD بدون اختلال همراه دیگر است که تعداد 7 آزمودنی تحت طرحوار­درمانی، 7 آزمودنی دارو­درمانی و 6 آزمودنی تحت رفتار­درمانی قرار گرفتند. به کمک پرسشنامه­های وسواس مادزلی و مقیاس Dass21 ، میزان وسواس، استرس، اضطراب و افسردگی آزمودنی­ها سنجیده شد. داده­ها به کمک آزمون­ تحلیل واریانس چند متغییری و روش تحلیل کوواریانس مورد ارزیابی قرار گرفتند.

یافته­ها: نتایج به ­دست آمده از تجزیه و تحلیل داده­ها نشان دادند که کاهش نمره­ها در مبتلایان به OCD در متغییر وسواس در طرحواره­درمانی، دارو­درمانی و رفتار­درمانی معنی­دار نمی­باشد و هر سه به یک میزان اثربخش هستند ولی در متغییرهای استرس، اضطراب و افسردگی در گروه طرحواره­درمانی نمره­ها کاهش معنی­دار نسبت به دارو­درمانی و رفتار­درمانی در پس­آزمون و پبگیری نشان دادند. (05/0 p <)

نتیجه­گیری: نتایج به­طور کلی تفاوت معنی­دار بین طرحواره­درمانی، دارو­درمانی و رفتار­درمانی در متغییرهای استرس، اضطراب و افسردگی نشان می­دهند و این بیانگر آن است که طرحواره­درمانی در کاهش استرس، اضطراب و افسردگی از کارایی لازم برخوردار است.

واژگان کلیدی: اختلال وسواسی – جبری، طرحواره­درمانی، رفتار­درمانی، دارو­درمانی

1-1مقدمه:

آرون تی بک[1](1976-1967) بیش از 30 سال در نظریه خود درباره اختلالات هیجانی، بر عملکرد طرحواره­های شناختی به عنوان اساسی­ترین عامل تأکید کرد. بر اساس

 این نظریه، طرحواره­ها در ایجاد و تداوم مشکلات روانی و هم­چنین عود دوباره بیماری نقش اساسی بازی می­کنند.

در سالیان اخیر نظریه­های شناخت­درمانی به طور خاص و درمان های شناختی – رفتاری در بعد گسترده سرنوشت تازه­ای را برای رواندرمانی رقم زدند. به طوری که در 6 دهه گذشته همواره شاهد تحولات عظیم در نظریه شناختی – رفتاری بودیم که به رشد این نظریه در درون خود و بالندگی رواندرمانی در ابعاد گسترده­تر منجر شده است.

رویکرد طرحواره­درمانی در قالب جنبش سازنده­گرایی[2] می­گنجد که صاحب نظرانی چون لیتویی[3]، شفران[4] در این گروه جای می­گیرند.در جنبش سازنده­گرایی بر نقش عواطف در فرایند تغییر، به کارگیری تکنیک­های تجربی[5]، دلبستگی­های اولیه و رفتارهای بین فردی تأکید می­شود.

یکی از دلایل روی کار آمدن سازنده­گرایی عدم موفقیت در درمان بسیاری از مشکلات روانشناختی بود که اختلال وسواسی – جبری(OCD)[6]در زمره این مشکلات قرار می گیرد. تاریخچه رواندرمانی حاکی از آن است که درمان OCD کاری سخت و طاقت فرسا بوده است.

اختلال وسواسی جبری بیماری جدی، ناتوان كننده ولی قابل درمان است .این بیماری از دو جزء وسواس[7] و اجبار[8] تشكیل شده است. جزء وسواسی عبارت از افكار[9]، احساس[10]، انگاره­ها یا حس­هاو تصورات ذهنی است كه ناخواسته و به طور مکرر وارد ذهن بیمار می­شود و جزء اجباری الگوی رفتاری تكرار شونده ویژه ای است كه به طور معمول درپاسخ به فكر یا انگاره وسواسی و برای كاهش اضطراب ناشی از آن انجام می­شود و حالتی اجباری دارد و مقاومت در برابر انجام آن نیزباعث پیدایش اضطراب می­شود.

الگوهای رفتاری اجباری متعدد هستند كه شایع ترین آنها عبارتنداز: وسواس شستشو[11] ، وسواس وارسی[12] وسواس شمارش [13]، اما شایع ترین الگوی افكار وسواسی، رسوخ افكار نگران كننده در مورد آلودگی، تردیدهای وسواسی، انگاره های جنسی و پرخاشگرانه است كه، درمجموع، با عنوان فكر وسواسی طبقه­بندی می­شوند.

اختلال وسواسی – جبری تا قبل از دهه 1970 یک اختلال مقاوم به درمان قلمداد می­شد که نیازمند درمان مادام­العمر بود. وسواس اختلال ناهمگنی است و شیوه­های درمانی متنوعی را به خود دیده است. با وجود موفقیت­آمیز بودن نسبی این درمان­ها به ویژه درمان شناختی رفتاری، در اکثر افراد تحت درمان نشانه­هایی از وسواس باقی مانده و یا در دوره پیگیری، علایم عود می­کنند.

1-2بیان مسئله:

اختلال وسواسی – جبری (OCD) نشانگان عصبی – روانپزشکی پیچیده­ای است که مشخصه اصلی آن افکار ناخواسته، تکراری و مزاحم(افکار وسواسی) و نیز رفتارهای تکراری و آزاردهنده، آئین مند[14](اعمال وسواسی) می­باشد، که بیمار به منظور اجتناب از اضطراب یا خنثی­سازی افکار وسواسی انجام می­دهد.(انجمن روانپزشکی امریکا2000)

وسواس از زمان­های دور مورد توجه بوده و در تاریخ و ادبیات نیز ردپای آن دیده می­شود. در زمان­های قدیم وسواس به طور کلی مرتبط با مذهب شناخته می­شد و می­پنداشتند مبتلایان به این بیماری بوسیله نیروهای بیرونی تسخیر شده­اند.(قاسم زاده 1385)

شکسپیر در قرن شانزدهم توصیف جالبی را از وسواس شست­وشو در شخصیت بانو مکبث ارائه می­دهد. این شخصیت در تلاش برای رهایی از احساس گناه به صورت تکراری دستان خود را می­شست،رفتاری که هنوز هم شکل غالب رفتارهای وسواسی است. (کروچمالیک ومنزیس2003)

در سده 20 میلادی و با پیدایش روانشناسی بالینی تعریف غیرآسیب شناختی – غیر مذهبی از وسواس ارائه شد. پیر ژانه (1903) نخستین کسی بود که دیدگاهی روانشناختی درباره روان­نژدی وسواسی – جبری عرضه کرد. او معتقد بود که تمام بیماران وسواسی شخصیتی نابهنجار دارند که با اضطراب، نگرانی بیش از حد، فقدان

یک مطلب دیگر :

 

چگونه انعطاف بدن را بالا ببریم؟

 انرژی، و تردید همراه است. ژانه، درمانی را برای آئین­های وسواسی توصیف کرد که بعدها با آنچه به نام رفتاردرمانی شکل گرفت هماهنگ بود. در همان زمان فروید (1896) نظریه انقلابی خود را درباره تفکر وسواسی ارائه داد. (قاسم زاده 1385)

شیوع اختلال وسواسی – جبری در طول عمر در جمعیت کلی 2 تا 3 درصد تخمین زده شده است. برخی پژوهشگران تخمین زده­اند که بین بیماران سرپایی کلینیک­های روانپزشکی میزان شیوع این اختلال به 10 درصد می­رسد.این ارقام OCDرا پس از فوبی­ها،اختلال وابسته به مواد و افسردگی در رده چهارم شایعترین تشخیص­های روانپزشکی قرار می دهد.(سادوک و سادوک 2007،2:182)

اخیراً در این حوزه پیشرفت­های شایان توجهی صورت گرفته است. شناسایی عوامل فرایندی که بر اثربخشی و رویارویی و جلوگیری از پاسخ تاثیر می­گذارند.(کزاک و کولز 2005)

چندین مطالعه کنترل شده نشان داده­اند درمان شناختی – رفتاری و درمان داروئی موثرتر از سایر درمان­های دیگر برای این اختلال نیست. (فوآ،فرانکلین و موزر 2002)

یک گروه از متخصصان بین المللیOCD (کارگروه شناخت های وسواسی – جبری 1997،2001،2003) حوزه­های مربوط به باورهای ناکارآمد مربوط به وسواس­ها و آئین­های رفتاری را شناسایی کردند.درمان­های شناختی که باورهای مربوط به این حوزه را مورد توجه قرار داده­اند نتایج نویدبخشی را بدست آورده­اند. (ویلهلم 2005)

به نظر می­رسد برای درمان اختلالات مزمن و مقاوم در برابر درمان نظیر اختلالات محورI تاکید بر محتوا و فرایند پردازش فکری و کارکردن در سطح افکار خودآیند منفی و باورهای هسته­ای بیماران کافی نباشد و باید طرحواره­های[15] شناختی بیماران بخصوص طرحواره­های شناختی ناسازگار به عنوان پایه­ای­ترین و ابتدائی­ترین سطوح شناختی توجه بیشتری کرد.(بک،فریمن و یانگ1990)

از آنجا که طرحواره ها هسته خودپنداره افراد را شکل می دهند، اگر دارای محتوای ناسازگار باشند افراد را به گستره­ای از کاستی­ها و مشکلات آسیب­پذیر می­کنندبررسی­های چندی که انجام شده در این زمینه نشان می­دهند که طرحواره­های ناسازگار اولیه در شکل­گیری و گسترش بسیاری از مشکلات روانشناختی هم­چون اختلال شخصیت، افسردگی مزمن و اختلالات اضطرابی نقش دارند.(حقیقت منش و همکاران1389)

پژوهش حاضر با در نظر گرفتن اینکه طرحواره­های ناسازگار اولیه می­تواند هسته اصلی اختلالات محور I قرار بگیرد درصدد است با تعیین این ساختار شناختی در مبتلایان OCD اثربخشی آن را در مقایسه با رفتاردرمانی و دارودرمانی بررسی کند. که این در نوع خود پژوهش جدیدی به شمار می رود.

1-3 اهمیت و ضرورت انجام تحقیق:

بر اساس راهنمای تشخیصی آماری اختلالات روانپزشکی([16] DSM- IV-TR) وانجمن روانپزشکی امریکا[17] و گزارشات سازمان جهانی بهداشت( ([18] WHOوسواس چهارمین اختلال فلج کننده روانی و دهمین شرایطی است که فرد را به سوی معلولیت سوق می­دهد.

اختلالات اضطرابی شایعترین اختلالات روانی در جمعیت عمومی هستند و تقریبا از هر 4 بزرگسال 1 نفر را در ایالات متحده مبتلا می­کنند.مطالعات انجام شده در ایران نیز این اختلال را شایعترین دسته اختلالات روانپزشکی یافته­اند.

اختلال وسواسی – جبری نیز یکی از اختلالات اضطرابی شدید و ناتوان کننده که از هر 40 بزرگسال 1 نفر (بین 9/0 تا 4/4 درصد از کل جمعیت) را مبتلا می­کند.

مطالعات انجام شده در ایران نیز شیوعی را در همان حدود جمعیت عمومی بزرگسال یعنی 8/1 درصد برآورد کرده­اند.بدین ترتیبOCD دو برابر از اختلالات اسکیزوفرنی و اختلالات دوقطبی شایعتر و چهارمین بیماری شایع روانپزشکی است.

با توجه به مسائل مطرح شده به نظر می­رسد که OCD یک مشکل سلامت روانی است که نیاز به درمان موثر دارد. پیشرفت­های بدست آمده در سه دهه اخیر درمان این بیماری را بهبود بخشیده است. در حال حاضر درمان­های انتخابی این اختلال مواجهه و پیشگیری از پاسخ[19] و استفاده از داروهای مهارکننده بازجذب سروتونین می­باشد و متأسفانه هر دو شیوه درمانی یادشده دارای نارسائی­های جدی هستند.

در سال­های اخیر بسیاری از درمانگران مدل شناختی – رفتاری را آزموده­اند.اما تحقیقات نشان داده­اند که هنوز 50 درصد از بیماران به طور ایده­آل به درمان شناختی – رفتاری پاسخ نمی­دهند حتی درترکیب با دارودرمانی. در اکثر بیمارانی که به درمان پاسخ می­دهند بعضی از نشانه­های اختلال تا حدودی باقی می­ماند.

حمایت­هایی نیز از مدل طرحواره­درمانی در درمان OCD و سایر اختلالات محورI به دست آمده که این مدل را آزموده­اند.(سوکمان و همکاران2003،جاکوبسون و توراکس1991،گودمن و پرایس1992،استکتی و همکاران 1996، راچمن 1998، بک،فریمن و دیویس2004 و…)

با توجه به آسیبی که OCD به افراد و عملکرد آن­ها می­زند و با در نظرگیری تعداد بسیار کم پژوهش­ها در این زمینه بر آن شدیم تا مدل طرحواره­درمانی را بر روی مبتلایان به OCD بررسی کنیم.

1- 4 -1 اهداف تحقیق:

هدف اصلی:

تعیین تفاوت اثربخشی طرحواره­درمانی با دارودرمانی و رفتاردرمانی در کاهش نشانه­های وسواس در مبتلایان به OCD

اهداف فرعی:

• تعیین تفاوت اثربخشی طرحواره­درمانی با دارودرمانی در کاهش نشانه­های استرس در مبتلایان به OCD
• تعیین تفاوت اثربخشی طرحواره­درمانی با دارودرمانی در کاهش نشانه­های اضطراب در مبتلایان به OCD
• تعیین تفاوت اثربخشی طرحواره­درمانی با دارودرمانی در کاهش نشانه­های افسردگی در مبتلایان به OCD
• تعیین تفاوت اثربخشی طرحواره­درمانی با رفتاردرمانی در کاهش نشانه­های استرس در مبتلایان به OCD
• تعیین تفاوت اثربخشی طرحواره­درمانی با رفتاردرمانی در کاهش نشانه­های اضطراب در مبتلایان به OCD
• تعیین تفاوت اثربخشی طرحواره­درمانی با رفتاردرمانی در کاهش نشانه­های افسردگی در مبتلایان به OCD

1-4-2هدف کاربردی:

هدف این پژوهش استفاده از تکنیک­های طرحواره­درمانی و مقاسیه آن با دو شیوه دارودرمانی و رفتاردرمانی است تا اثر آن را در کاهش نشانه­های وسواس سنجیده و علاوه بر یافتن شواهد پژوهشی جهت بررسی اهداف پژوهش، به بیماران در جهت رسیدن به یک زندگی سالم تر و بهتر کمک شود.

1-5 سؤالات و فرضیه‏های تحقیق(مطابق با اهداف تحقیق):