طرح پژوهش. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

جامعه پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  .42

نمونه پژوهش.  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

مشخصات واحد پژوهش. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

محیط پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

روش نمونه­گیری. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

حجم نمونه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

متغیرها و نحوه کنترل آنها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

ابزار گردآوری داده­ها و مشخصات آنها. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

روایی و پایایی ابزار گردآوری داده­ها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

روش گردآوری داده­ها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 46

روش تجزیه و تحلیل داده­ها. . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

محدودیت­های پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

ملاحظات اخلاقی. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

فصل چهارم/ یافته­های پژوهش

توصیف واحدهای پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 52

یافته­های  اصلی پژوهش. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

یافته­های جانبی. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

فصل پنجم/ بحث و بررسی یافته­های پژوهش

بحث و بررسی یافته­های پژوهش. . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

نتیجه گیری نهایی. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

کاربرد نتایج. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

 پیشنهادها برای پژوهش­های آینده. . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. 90

 

منابع. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. 91

 

 

 

پیوست­ها

پیوست 1: فرم انتخاب واحد پژوهش………………………………………………………………….. الف

پیوست 2: فرم ثبت اطلاعات روزانه………………………………………………………………………. ب

پیوست 3: كدهای اخلاقی…………………………………………………………………………………………….. ت 

پیوست 4: فرم رضایت آگاهانهA…………………………………………………………………………….. ج

پیوست 5: فرم رضایت آگاهانهB……………………………………………………………………………… ح

 

چکیده انگلیسی

صفحه عنوان به انگلیسی

 

فهرست جداول

عنوان                                                                                                                                                   صفحه

جدول 4-1 بررسی نرمال بودن توزیع متغیرهای کمی مشخصات نوزادان  نارس. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

جدول 4-2 میانگین و انحراف معیار سن جنینی برحسب هفته در دو گروه مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

جدول 4-3 توزیع فراوانی جنسیت نوزاد در دو گروه مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 55

جدول  4-4 توزیع فراوانی رتبه تولد نوزاد در دو گروه مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

جدول 4 -5 میانگین و انحراف معیار وزن هنگام تولد در دو گروه مورد مطالعه. . .. . .. . . . . . . . . . . . . .. 57

جدول  4-6 میانگین و انحراف معیار قدهنگام تولد در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 57

جدول4-7 میانگین و انحراف معیار اندازه دورسر هنگام تولد در دو گروه مورد مطالعه. . . .. . . . . . . . . . .. 58

جدول 4-8 توزیع فراوانی آپگار دقیقه اول نوزاد در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

جدول 4-9 توزیع فراوانی آپگار دقیقه پنجم نوزاد در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

جدول4-10 توزیع فراوانی نوع تغذیه نوزاد در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

جدول 4-11 میانگین و انحراف معیار سن مادر در دو گروه مورد مطالعه.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

جدول 4-12 توزیع فراوانی نوع زایمان در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

جدول 4-13 توزیع فراوانی پارگی قبل از موعد پرده‌های جنینی در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . 64

جدول 4-14 توزیع فراوانی سابقه بیماری مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

جدول 4-15 توزیع فراوانی وضعیت اشتغال مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

جدول 4-16 توزیع فراوانی نوع شغل پدر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 69

جدول 4-17 میانگین و انحراف معیار بعد خانوار در دو گروه مورد مطالعه. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

جدول4-18 

میانگین و انحراف معیار میزان درآمد ماهانه خانوار در دو گروه مورد مطالعه. .  . . . . . . . . . . 70

جدول4-19 میانگین و انحراف معیار تعداد روزهای بستری در دو شیوه زایمان. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 72

جدول 4-20 توزیع فراوانی بروز آپنه در دو شیوه زایمان. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

جدول 4-21 توزیع فراوانی بروز عدم تحمل تغذیه در دو شیوه زایمان. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

جدول 4-22 میانگین وانحراف معیار میزان وزن‌گیری در دو شیوه زایمان. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

جدول 4-23 میانگین وانحراف معیار روزهای بستری نوزادان نارس در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . 75

جدول 4-24 خلاصه نتایج برازش مدل خطی تعمیم یافته روزهای بستری. . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . 76

جدول 4-25 جدول توافقی بروز آپنه در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

جدول 4-26 خلاصه نتایج برازش مدل رگرسیون لجستیک آپنه . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

جدول 4-27 میانگین و انحراف معیار وزن‌گیری نوزاد نارس دردو گروه مورد مطالعه. . . . . .  . . . . . . . . . 77

جدول 4-28 جدول توافقی بروز عدم تحمل تغذیه در دوگروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

جدول 4-29 خلاصه نتایج برازش مدل رگرسیون لجستیک عدم تحمل تغذیه . . . . . . . . . . . . . . . .. … . . 78

جدول 4-30 میانگین و انحراف معیار وزن‌گیری روزانه دردو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . ….  ……. . . 79

جدول 4-31 میانگین و انحراف معیارمدت زمان نور درمانی در دوگروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . 79

جدول 4-32 جدول توافقی كشت خون در دو گروه مورد مطالعه. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

جدول 4-33 جدول توافقی بروز خونریزی مغزی در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . 81

فهرست نمودارها

عنوان                                                                                                                          صفحه

نمودار 4-1 توزیع فراوانی سن جنینی برحسب هفته در دو گروه مورد مطالعه. . . . . .  . . . . . . . . . .  . . 54

نمودار 4-2 توزیع سن مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 62

نمودار4-3 توزیع میزان تحصیلات مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67  

نمودار 4-4 توزیع میزان تحصیلات پدر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . 68

نمودار 4-5  توزیع میزان درآمد ماهانه خانوار در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

نمودار 4-6  توزیع تعداد روزهای بستری در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 75

 

 

فصل اول

معرفی پژوهش

 

یک مطلب دیگر :

بیان مسأله:

طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2009 میلادی، تعداد 3438 نوزاد (7/5درصد ) نارس متولد شدند و میانگین روزهای بستری نوزادان نارس (کمتر از 32 هفته حاملگی )  35 روز بوده است(58 ). در امریکا تقریبا 12 درصد نوزادان کم وزن، و 8 درصد نوزادان متولد شده نارس هستند. طول مدت بستری این نوزادان به طور متوسط 3 هفته طول کشیده وبه ازای هر روز بستری 1000 تا 2500 دلار هزینه در بر داشته است(1 ). سن نوزاد یک عامل تعیین کننده مهم برای شانس بقاء و رشد و تکامل طبیعی وی می باشد (2 ). طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت^[1] ، نوزادانی كه زودتر از 37 هفته از آخرین روز قاعدگی به دنیا می‌آیند، نارس در نظر گرفته می‌شوند. درصد رو به رشدی از موارد مرگ كودكان زیر 5 سال در دوره نوزادی روی می‌دهد. حدود38درصد از موارد مرگ در این گروه سنی در عرض یك ماه اول زندگی رخ می‌دهد، و 28 درصد از این موارد به تولد نوزادان نارس نسبت داده می‌شود. از دو دهه گذشته تعداد نوزادان با وزن کم هنگام تولد^[2]، عمدتا به خاطر افزایش تعداد زایمان‌های قبل از موعد افزایش یافته است (3 ) و میزان مرگ و میر و بیماری زایی دوره نوزادی نیز عمدتاً تحت تأثیر سن حاملگی و به میزان کمتری تحت تأثیر وزن هنگام تولد می باشد (2 ). شیوع جهانی تولد پیش از موعد 6/9درصد و تقریباً 9/12 میلیون نوزاد در سال است که بیشتر این تولدها در آفریقا و آسیا رخ داده است(58 ).

در کشورهای توسعه یافته تولد نوزادان کم وزن نسبت به کشورهای جهان سوم کمتر است اما بیشتر این نوزادان  نارس هستند، اما در کشورهای جهان سوم و در حال توسعه که تولد نوزادان کم وزن بالاست علت عمده وزن کم هنگام تولد، محدودیت رشد جنینی^[3] است (2 ).

ایران نیز جز مناطق با شیوع بالا ی زایمان زودرس است و تقریباً 10 درصد تولدها را نوزادان نارس تشكیل          می دهند(4 ). با توجه به هزینه های بالای مراقبت های این نوزادان (5 ) و مشکلات فراوان عصبی و فیزیولوژیک آن ها (6 ) ، مراقبت های پس از تولد این نوزادان از چند دهه گذشته مورد توجه محققان قرار گرفته، به اشکال مختلف سعی در ارتقای محیط زندگی نوزادان نارس و یا تسریع در روند تکامل این نوزادان شده است(7 ). یکی از مشکلات مهم نوزادان نارس ویکی از دلایل عمده بستری آنها در بخش مراقبت ویژه نوزادان^[4] وزن کم آنها ومشکلات تنفسی وتغذیه ای در آنهاست ودر بسیاری از موارد منجر به طولانی شدن مدت زمان بستری وافزایش هزینه ها ومشکلات ناشی از بستری طولانی مدت می گردد.

نوزاد نارس در بدو تولد مشكلات فراوانی دارد. به طور مثال:

• تغذیه نوزاد نارس به دلیل عدم تكامل سیستم گوارش، به آهستگی شروع و ادامه خواهد یافت.
• مشكلاتی از قبیل عدم بلوغ ریه به خصوص در نوزادانی كه قبل از هفته 32 بارداری به دنیا بیایند(1 ).

در کنار هزینه های اولیه بستری ومراقبت از نوزاد ، پیامدهای منفی دیگری نیز به دنبال بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان انتظار نوزاد را می کشد از جمله این موارد می توان به بهره هوشی^[5] پائین تر نسبت به همسالان ، نیاز به بستری مجدد ، تاخیر تکاملی و مشکلات رفتاری اشاره کرد(9 ). پیشرفت در علم پزشکی ومراقبت های پرستاری منجر به بقای نوزادان نارس وکوچک شده است. ولیکن در 43 درصد از این نوزادان تاخیر تکاملی در طی سال اول زندگی اتفاق می افتد و بیش تر  نگرانیها متوجه این تاخیر تکاملی است(10 ).

به طور كلی مشكلات نوزاد نارس را می توان به دو گروه تقسیم كرد: مشكلات و عوارض كوتاه مدت ) هیپوترمی، هیپوگلیسمی، سندرم دیسترس تنفسی، زردی، عفونت^[6]، خونریزی مغزی^[7] (ومشكلات و عوارض بلند مدت (مشكلات بینایی و شنوایی، بستری شدن مكرر در دوران کودکی و مشكلات رفتاری و تكاملی )(8 ).

بخشی از تکامل طبیعی نوزاد به تعامل عاطفی بین او و مادر بستگی دارد که آنها را از طریق روانی و فیزیولوژیکی به یکدیگر ارتباط می دهد. بالبی^[8] دلبستگی را برای رشد سالم بسیار با اهمیت دانسته و عقیده دارد که دلبستگی یک پیوند هیجانی بین کودک و کسی که از او مراقبت می کند می باشد. لمس نوزاد و تماس پوست به پوست پس از تولد سبب می شود که الگوی دلبستگی بسیار قوی حاصل شده و این امر سبب افزایش مراقبت مادر از طفل می گردد لذا بلافاصله پس از تولد به نام دوره احساس نام گذاری شده است و توصیه شده که تماس بین والد و نوزاد در طی این زمان اتفاق بیافتد. نوزاد در این زمان آرام و هوشیار است و قادر است به والدین واکنش نشان دهد(11 ).

لمس اولین سیستم حسی است که تکامل می یابد و ارتباط اولیه بین شیر خوار و مراقبت کنندگان را به وجود می آورد لمس وسیله قوی برای تبادل عاطفی بین والدین و شیرخوار است. لمس از تحریکات حسی مفید برای نوزادان نارس  می باشد. لمس یا تکلم   بی صدا یا ارتباط غیر کلامی یک احساس فیزیواوژیک است که در نتیجه دریافت گیرنده های حس لامسه در پوست و تجزیه و تحلیل آن در مغز به وجود می آید(54 ).

دوشکل مرسوم تماس پوستی و لمس در نوزادان مراقبت مادرانه آغوشی و ماساژ می باشد. ماساژ در نوزاد باعث ایجاد احساس امنیت، افزایش رشد جسمی و وزن ، بهبود گردش خون ، عملکرد بهینه سیستم عصبی و کاهش اختلالات خواب و همچنین کاهش اختلالات رفتاری می شود. نتایج پژوهشی با عنوان تاثیر لمس بر درصد اشباع اکسیژن خون شریانی نوزادان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی که توسط نیره باغچقی (1385 ) انجام شده است نشان داد که افزایش معنی دار اشباع اکسیژن خون شریانی در نتیجه مداخله ای نظیر ماساژ نوزاد ایجاد می شود(13 ). لازم به ذکر است که نتایج پژوهش هایی که به بررسی تاثیر ماساژ برسایرپارامترهای فیزیولوژیک نوزادان نارس پرداخته است نیزتائید کننده اثرات مثبت ماساژ درمانی در نوزادان             می باشد(55 ).

از جمله نتایج پژوهش هندرسون- اسمارت و آزبرن^[9] نشان داد که آپنه بیشتر از 14 ثانیه و برادی کاردی زیر 100 ضربه در دقیقه در هیچ یک از نوزادان دیده نشده است(14 ). همچنین در مطالعات مختلف مشخص شده است که سرعت رشد نوزادان با برنامه لمس برنامه ریزی شده نسبت به گروه شاهد افزایش بیش تری داشته است ماساژ همچنین برای نوزاد  نارس نیز به کار گرفته می شود زیرا باعث منظم شدن بیشتر تنفس و کاهش دوره های آپنه می گردد. واضح وآشکار است که قریب به اتفاق نوزادان نارسی که وزن موقع تولدشان بین 1000 تا 1500 گرم است از لمس ملایم محروم هستند زیرا  این نوزادان پس از تولد به بخش مراقبت ویژه نوزادان منتقل می شوند و در این زمان تلاش پرسنل پزشکی وپرستاری جهت ثبات وپایداری نوزاد روندهای دردناکی را به دنبال خواهد داشت(16 ). نتایج پژوهش ها نشان داده است که نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان بسیار کم تحت لمس قرار می گیرند و آن مقدار ناچیز هم که تحت لمس قرار می گیرند، جهت انجام اقدامات درمانی و دارویی می باشد(3 ).

فواید بسیار زیادی در ماساژ نوزاد وجود دارد ، از بهبود  وضعیت تکامل عصبی گرفته  تا آموزش آرامش واطمینان، نوزادانی که ماساژ مناسب و مداومی را دربخش مراقبت ویژه نوزادان  تجربه كرده اند از خواب خوبی برخوردار بوده و وزن گیری مناسب تری  داشته اند(6 ). مهم ترین و قابل اعتمادترین مزیت گزارش شده ی ماساژ برای نوزادان نارس افزایش میزان وزن گیری در طی بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان می باشد. این میزان تا47 درصد افزایش وزن گیری، در مقایسه با گروه کنترل گزارش شده ، و طول مدت بستری به مدت 6 روز کاهش یافته  وحدود 10000 دلار به ازای هر شیرخوارصرفه جویی شده است(5 ).