1-6-1- متغیر مستقل : قصه درمانی.. 13

1-6-2- متغیر وابسته : اختلال لجبازی – نافرمانی کودک (ODD) 14

فصل دوم : مرور پیشینه

2-1- مقدمه. 15

2-2- بخش اول اختلال لجبازی – نافرمانی.. 15

2-2-1- اختلال لجبازی- نافرمانی کودکی.. 15

2-2-2- همه گیر شناسی.. 21

2-2-3- ملاحظات تشخیصی و ویژگیهای بالینی.. 24

2-2-4- تشخیص افتراقی.. 28

2-2-5- ویژگیها و اختلال های توأم. 30

2-2-6- بررسی های آسیب شناختی و آزمایشگاهی.. 31

2-2-7- سیروپیش آگهی.. 31

2-2-8- سبب شناسی.. 32

2-2-9- سازوکارهای شناختی رفتاری.. 34

2-2-10- درمان. 39

2-3- بخش دوم : قصه ، جایگاه و کابردهای بالینی آن. 42

2-3-1- اهداف ادبیات کودکان. 42

2-3-2- روند رشد ادبیات کودکان در جهان. 43

2-3-3- قصه و اهمیت آن. 44

2-3-4- نقش قصه در رشد عاطفی ، اجتماعی و شناختی کودک… 47

2-3-5- معیارهای مورد توجه قصه گو برای انتخاب قصه. 52

2-3-6- نکات مورد توجه قصه گو در حین قصه گویی.. 53

2-3-7- ویژگی های قصه در فرآیند قصه درمانی.. 54

2-3-8- رویه های قصه درمانی.. 55

2-3-9- قصه گویی به عنوان یک راهبرد درمانی.. 62

2-3-10- قصه در خانواده درمانی.. 65

2-3-11- قصه پردازی در روان درمانی کودک… 68

2-3-12- قصه درمانی به شیوه گروهی.. 69

2-3-13- قصه در رویکردهای نظری روان درمانی.. 72

2-3-14- روان تحلیل گری.. 73

2-3-15- روان شناسی فردی (آدلری ) 75

2-3-16- شناخت درمانی.. 76

2-3-17- رفتار درمانی.. 77

2-3-18- پیشینه پژوهش…. 79

فصل سوم : روش شناسی پژوهش

3-1- مقدمه. 88

3-2- جامعه آماری.. 89

3-3- نمونه و روش نمونه گیری.. 89

3-4- ابزار اندازگیری.. 90

3-5- پرسشنامه علائم مرضی کودکان CSI-4. 90

3-6- اجرا و نمره گذاری پرسشنامه CSI-4. 90

3-6-1- نمره گذاری براساس نمره برش غربال شده 91

3-6-2- نمره گذاری بر اساس شدت نشانه های مرضی.. 91

3-6-3- چگونگی نمره گذاری پژوهشگر. 91

3-7- پایایی و اعتبار پرسشنامه در 4  CSI- 92

3-8- وسایل لازم برای قصه درمانی.. 94

3-9- طرح درمانی و شرح مختصر جلسات… 95

3-10- روش تحلیل داده ها 105

فصل چهارم : تجزیه و تحلیل داده­ها

4-1- مقدمه. 106

4-2- مفروضات تحلیل کوواریانس…. 108

4-3- فرضیه‌‌ی پژوهش…. 113

فصل پنجم : بحث و نتیجه­گیری

5-1- بحث و نتیجه گیری.. 115

5-2- محدودیت های پژوهش…. 116

5-3- پیشنهادها 117

5-3-1- پیشنهادهای پژوهشی.. 117

5-3-2- پیشنهادهای کاربردی.. 118

منابع و مآخذ

منابع فارسی.. 122

منابع انگلیسی.. 126

پیوست­ها

پیوست ها 130

 

 

 

فهرست جداول

عنوان                                                                                                                        صفحه

جدول (4-1) نتیجه اجرای پرسشنامه CSI-4 مربوط   به متغییر لجبازی-نافرمانی گروه های آزمایش و کنترل  107

(جدول4-2 ) خلاصه نتایج مفروضه یکسانی شیب رگرسیون بین متغیر گروه ها و پیش آزمون  108

جدول (4 -3 ) شاخصه‌های آماری برای محاسبه آزمون کالموگروف اسمیرنف (مفروضه نرمال بودن توزیع داده‌ها) 110

جدول (4 -4 ) شاخصه‌های آماری برای محاسبه آزمون لوین (مفروضه برابری واریانس‌ها) 111

جدول(4- 5) خلاصه نتایج مفروضات تحلیل کوواریانس…. 112

جدول (4- 6) خلاصه نتایج آزمون تحلیل کواریانس…. 114

 

فهرست نمودارها

عنوان                                                                                                                        صفحه

نمودار (4-1) میانگین پیش آزمون و پس آزمون لجبازی و نافرمانی در هر دو گروه 108

نمودار(4-2) شیب رگرسیون. 109

نمودار (4-3)  نتایج مربوط به برابری واریانس‌ متغیر لجبازی – نافرمانی در پیش آزمون و پس آزمون  111

نمودار(4-4) مفروضه خطی بودن رابطه بین پیش آزمون و پس آزمون تحلیل کوواریانس…. 112

(نمودار4- 5) میانگین تعدیل شده پس از حذف اثر پیش آزمون بر پس آزمون. 113

 

 

فصل اول

کلیات پژوهش

 

1-1-  مقدمه

امروزه اگرچه شاهد علاقه زیادی در زمینه مراقبت و درمان کودکان مبتلا به اختلال رفتاری هستیم ، اما این امر در حوزه بهداشت روانی پدیده ای نسبتا جدید است ، آغاز توجه به بهداشت روانی کودک را، به وضوح تنها تا مدتی قبل از اوائل قرن بیستم می توان ردیابی کرد . البته مدت زمانی هم طول کشید که در راهنماهای تشخیص اختلال روانی ، فصلی هم به اختلال های روان شناختی و الگوهای ناسازگارانه رفتار کودکان و نشانه شناسی آنان اختصاص یافت . امروز در سایه مطالعات علمی ، دانش ما

 درباره مشکلات دوره کودکی به طور روز افزون در حال افزایش است . شیوه های مطالعه علمی ، دنیایی از یافته ها و البته سوالهای بیشتر را پیش روی ما گشوده است . این یافته ها طبقه بندی های قبلی را اصلاح می کند ، بسط می دهد و دسته بندی های جدیدی را اضافه می نماید (موریس[1] و کراتوچویل [2] ،ترجمه نائینیان1389 )

براساس DSM-V[3] جدیدترین نسخه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی پانزدهمین طبقه  تشخیصی شامل :

اختلال لجبازی- نافرمانی ، اختلال انفجاری متناوب ، اختلال سلوک ،اختلال شخصیت ضد اجتماعی،آتش افروزی، دزدی بیمارگون وسایر اختلالهای در هم گسیخته خاص و غیر خاص ، کنترل تکانشی و سلوک می باشد. ( راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی ؛2013 )

اغلب کودکان به ویژه در نوجوانی یک دوره منفی گرایی و نافرمانی و نافرمانی خفیف را پشت سر می گذارند و اغلب والدین از خصومت یا جر و بحث کردن های گاه و بی گاه فرزندانشان شاکی هستند . اما اگر چنین رفتارهایی بیشتر اوقات وجود داشته باشند ، چه پیش می آید ؟ کودکان و نوجوانان دارای اختلال لجبازی ـ نافرمانی ، الگوی رفتاری منفی ، خصمانه و نافرمان نشان می دهند که به مشکلات خانوادگی یا تحصیلی مهمی منجر می شود . این اختلال از تمرد و نافرمانی معمولی کودکی و نوجوانی خیلی شدیدتر است . کودکان و نوجوانان مبتلا به این اختلال ، بارها از کوره در می روند ، جرو بحث می کنند ، از انجام دادن آنچه به آنها گفته شده خودداری می کنند و عملا دیگران را می رنجانند . آنها زود رنج ، ناراحت وستیزه جو ، مغرور و حق به جانب هستند . آنها به جای اینکه خودشان را علت مشکلاتشان بدانند ، دیگران را سرزنش می کنند یا اصرار دارند که آنها قربانی شرایط هستند . برخی از کودکان که به این صورت رفتار می کنند ، بیشتر با والدینشان مقابله می کنند  تا با غریبه ها ، اما اکثر آنها در هر زمینه ای مشکل دارند .رفتار آنها در عملکرد تحصیلی و روابط اجتماعی شان طوری اختلال ایجاد می کند که احترام معلم ها و دوستی همسالانشان را از دست می دهند . این شکستها باعث می شوند که آنها احساس بی کفایتی و افسردگی کنند (هالجین[4]، و کراس [5] ترجمه سید محمدی ، 1391 )

اولین نشانه های اختلال لجبازی – نافرمانی معمولاً در سالهای پیش از دبستان ، و به ندرت دیرتر از سنین نوجوانی ظاهر می شود . پسرها بیشتر از دخترهای هم سن ، به این اختلال دچار می شوند ، اما بعد از بلوغ این اختلال به طور برابر در دخترها و پسرها شایع است . در برخی موارد اختلال لجبازی –نافرمانی به اختلال سلوک تبدیل می شود . در واقع اغلب کودکان دارای اختلال سلوک سابقه لجبازی و نافرمانی دارند .

با این حال ، همه کودکان دارای اختلال لجبازی –نافرمانی به سمت رفتارهای اخلالگرانه جدی تر که با اختلال سلوک همراه هستند پیش نمی روند (لاهی [6] و همکاران ، 1992 )

به موازات پژوهشهای گسترده ، که به شناخت و آگاهی بیشتر درباره انواع ، نشانه ها ، عوامل زمینه ساز و تمیز بین اختلال های رفتاری کودکان انجامیده ، حجم مطالعات در مورد درمان روان شناختی آنها نیز به سرعت در حال افزایش است .روش های منتج از سیستم های نظریه ای اولیه (روان تحلیل گری ، رفتارگرایی ، سیستم های خانواده و نظریه های مربوط به رشد ) مدام در حال نوپردازی و اصلاح و تعدیل هستند . در کنار آن ، هر روز چشم اندازهای جدیدتری در برابر روان درمانی کودک گشوده می شود . مرور ادبیات اخیر ، کاربرد و اثر بخشی رویکردهایی مثل روان تحلیل گری و درمان شناختی رفتاری کودک و همچنین دامنه وسیعی از درمان هایی مثل هنر و موسیقی را نشان می دهد . در بین درمانهای موجود ، اغلب تالیفات روی بازی درمانی و کاربرد قصه ها در درمان کودکان تمرکز دارند (اسکورزلی [7]، گلد [8] 1999)

استفاده از بازی درمانی به عنوان یک فن ، به نهضت روان تحلیل گری و به کارهای آنافروید [9]و ملانی کلاین [10] در درمان کودکان بر می گردد . (لندرث[11]، ترجمه آرین ، 1390 )

کاربرد درمانی قصه نیز ، ریشه در تفکرات روان تحلیل گری دارد و با کارهای میلتون اریکسون[12] آغاز شد (کارلسون [13]2001) اریکسون درجلسات درمان ، قصه هایی را متناسب با موقعیت روانی مراجع برای او نقل می کرد و اعتقاد داشت که با بازگویی قصه ها ، نیروهای سازنده و مثبت ، ناخودآگاه مراجع را برای او قابل دسترس می سازد .

بتلهایم[14] و گاردنر[15] نیز بعد ها به کاربرد قصه ، به عنوان ابزار درمانی پرداختند . قصه ها اگرچه در روان درمانی بزرگسالان نیزمورد استفاده قرار می گیرند ، به

یک مطلب دیگر :

شایستگی‌های مدیران

 دلیل هماهنگی ویژه ای که با جهان کودکی دارند ، به طور گسترده تری می توانند در روان درمانی کودکان به کار گرفته شوند . قصه ها فرصت همانند سازی با شخصیت ها ، برون سازی تعارضها و تخلیه هیجانها و کسب بینش را به کودک می دهد(اریکسون ، ترجمه قراچه داغی ، 1386)

مرور ادبیات پژوهشی نشان می دهد که درمانگران کودک ، قصه و قصه گویی را چه در زمینه بازی درمانی و چه به طور مستقل ، هم برای درمان (کودکان دچار سو استفاده جنسی ، دارای اختلال های یادگیری ، مبتلا به ناتوانی های هیجانی و . . . )و هم آموزش مهارت های خاص (مهارت حل مسئله، مهارتهای خود تنظیمی ، شناخت احساسات ، کنترل پرخاشگری و . . . ) به کار گرفته اند .

 

1-2- بیان مسئله

اگرچه رفتار مقابله ای و سرپیچی ، مخصوصا” در میان کودکان پیش دبستانی ممکن است رفتار هنجاری محسوب شود ، گروهی از کودکان رفتارمقابله ای را چنان فراوان و با شدت نشان می دهند که تشخیص اختلال لجبازی – نافرمانی اجتناب ناپذیر است . همان طور که در چاپ پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی DSM-V تعریف شده است ، اختلال لجبازی ، نافرمانی و الگوی عود کننده ای از رفتار منفی کارانه ، نافرمانی ، سرکشی و خصم آلود در برابر اشخاص صاحب قدرت می باشد .

برای اینکه کودک ملاکهای تشخیص اختلال لجبازی – نافرمانی را دریافت کند ، باید دست کم چهار رفتار از رفتارهای زیر را حداقل در طول یک دوره 6 ماهه نشان دهد 1-لجبازی ، 2-جروبحث با بزرگسالان ، 3-امتناع از اطاعت کردن از درخواستها یا اوامر بزرگسالان 4-آزار عمدی مردم         5-سرزنش کردن دیگران 6-زودرنجی در برابر دیگران 7-خشمگین شدن و رنجیدن یا غرض ورزی 8-انتقام جویی. (چاپ پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی ،2013)

علاوه بر این ، اختلال لجبازی – نافرمانی تنها زمانی تشخیص داده می شود که این رفتارها با فراوانی بیشتر از آنچه معمولا در میان کودکان دارای سن وسطح رشدی یکسان دیده می شود ، رخ دهند و به کارکرد اجتماعی ، تحصیلی یا شغلی آسیب رسانند . با این حال ، اگر ملاکهای اختلال سلوک نیز وجود داشته باشند یا رفتارهای مقابله ای تنها در طول دوره اختلال خلقی یا روان پریشی ظاهر شوند، اختلال لجبازی – نافرمانی تشخیص داده نمی شود . (انجمن روان پزشکی آمریکا 1994)

شیوع کنونی اختلال لجبازی –نافرمانی ، در دامنه شیوع 1% تا 11%  جمعیت قرار دارد. با متوسط براورد شیوع حدود 3/3 % میزان اختلال نافرمانی مقابله ای ممکن است متفاوت باشد بسته به سن و جنس کودک.به نظر میرسد شیوع این اختلال ،قبل از نوجوانی در مردان  تا حدودی بیشتر از زنان است( 1: 4/1 ). (چاپ پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی ،2013)

به علاوه ، اختلال لجبازی ـ نافرمانی نوعا” در اوایل کودکی شکل می گیرد و رفتارهایی که مشخصه این اختلال هستند (مانند نافرمانی ، خصومت ، جرو بحث ) معمولا تا 6سالگی ظاهر می شوند (فریک و همکاران ، 1993) از آنجا که رفتارهای نافرمانی و خصمانه که مشخصه اختلال لجبازی – نافرمانی هستند می توانند تشدید گردند و به رفتارهای ضد اجتماعی شدید تر تبدیل شوند ، شناسایی و درمان زودهنگام این اختلال می تواند در پیشگیری از پیدایش اختلال سلوک موثر باشد (تولان[16]ولوبر[17] ، 1992 )

این در حالی است که استفاده از قصه در چارچوب قصه گویی و قصه درمانی در سالهای اخیر به عنوان یکی از روش های بازی درمانی در متون پژوهشی مطرح شده است (آراد[18]2004)

از جمله آنکه شاپیرو[19]و راس[20] (2002) به اثر بخشی و شفابخش رویکردهای قصه ای در روابط درمانگر و بیمار اشاره کرده اند . محدودیت های شناختی کودکان به ویژه سنین پایین از یک سو و پایین بودن انگیزه انها برای مشارکت در فرایندهای درمانی از سوی دیگر ، استفاده از روش های درمانی مستقیم مانند درمان های شناختی – رفتاری را با مشکلاتی رو به رو کرده است . از این نظر به کارگیری رویکردهای قصه با توجه به این که هم نوعی بازی درمانی تلقی می شود (آراد، 2004) و هم نوعی روش آموزشی برای تغییر دادن شیوه های تفکر و رفتار کردن محسوب می شود (تریزنبرگ [21]ومگ گراث[22]، 2001) می تواند محدودیت های فوق را در روان درمانی کودکان کاهش داده و بر اثر بخشی فرایند درمان بیفزاید .

رویکردهای درمانی مبتنی بر قصه ، موجب تحریک ذهن و فعالیت خود اکتشافی کودکان می شود و توان بسیاری برای برانگیختن بینش و تغییر رفتار دارند . این نوع درمان می تواند الگویی برای غلبه بر مقاومت کودک ، یادگیری مفاهیم جدید و الگویی برای رفتار مناسب ارائه کند (زایپس [23] 1995 ، دیوینی [24] 1995 ) .

گسترش فرایند استفاده از قصه درمانی به ویژه قصه درمانی کودکان دارای اختلالات روانی از یک سو و مطرح شدن اختلال لجبازی – نافرمانی به عنوان یکی از اختلالات روانی برجسته ترکودکان و نوجوانان ، مسئله پژوهش حاضر را بر این دو متغیر یعنی قصه درمانی و اختلال لجبازی – نافرمانی متمرکز کرده است .

برهمین اساس ، پژوهش حاضر در نظر دارد تاثیر قصه گویی را به عنوان یک فن درمانی برروی کاهش نشانه های اختلال لجبازی – نافرمانی مورد بررسی قرار دهد .

قصه ها به راحتی در درون کودک راه می یابند و او را همراه خود به مراحل مختلف ماجرا برده و گزینه های رفتاری و نتایج حاصل را به وی نشان می دهند ، بنابراین به طور خاص و گسترده می توانند در روان درمانی کودکان به کار گرفته شوند (تامپسون [25]ورودلف[26] ترجمه طهوریان ، 1388 ).

فرض بر این است که : قصه پردازی خود کودک به او فرصتی می دهد که به جستجوی مسائل خود و برخورد با آنها در فضایی خیالی و امن و بدون محدودیت بپردازد (داویس [27]1989 به نقل از کارلسون ، 2001 )

کودک ،” قواعد خود ساخته ای” را براساس پیام استعاره ای قصه شکل می دهند که به جریانهای واقعی زندگی او تعمیم می یابند و رفتار کودک را هدایت خواهند کرد(هفنر [28]200) در این قالب درمانی لازم نیست که کودک به مشکلاتش اعتراف کند او می تواند شخصیت اصلی را ببیند که با مشکل مبارزه می کند ، به جستجوی گزینه های مختلف بر می خیزد و به راه حل مشکلات دست می یابد (داویس ، 1989 به نقل از کارلسون 2001)

با قهرمان داستان همانند سازی کرده و قالب رفتاری او را برای خود بر می گزیند. به عنوان مثال اغلب داستان ها شخصیتی را به تصویر می کشد که با یای نکره مشخص می شود : پادشاهی ، زنی ، مردی ، شاهزاده ای ، شوهری ، فرزندی و . . . به دلیل کلی بودن لفظ ، امکان همانند سازی با این شخصیت ها فراهم می گردد .

این جنبه عمومی پرسوناژهای داستانی به علت قابلیت تعمیم ، امکان جایگزینی شخصیت مخاطب داستان را فراهم کرده تا فرد به دور از هراس،دست به همانندسازی بزند (کریمی،1388) .

در این جریان ، کودک احساسات مختلف را تجربه کرده و در همان حال درباره آنچه که ممکن بود خود او در چنین مواقعی انجام دهد فکر می کند . کودک در فضای ایمن قصه به دور از اضطراب ، سرزنش و تنبیه ، با مقایسه وضعیت های موجود در قصه ، بازندگی واقعی خود به بینش و خودآگاهی دست می یابد (داویس ، 1989 به نقل از کارلسون 2001) این خوداگاهی می تواند مقدمه ای برای خود تنظیمی و خودکنترلی در کودک باشد .

قصه ها این فرصت را به کودکان می دهند که با شخصیت ها همانندسازی کرده ، تعارض ها را برون سازی ، هیجان ها را تخلیه کنند و به بینش نائل آیند (تبریزی ، 1374 )

بنابر کارکرد آشکارسازی غیر مستقیم نیازها و انگیزه های پنهان در قصه ، کودک از طریق مکانیزمهای مختلف دفاعی نظیر فرافکنی یا همانند سازی می تواند انگیزه ها و نیازهای سرکوب شده خویش را بشناسد و آنها را به شکل صحیح تری والایش کند . (کریمی1388).

با توجه به اینکه از یک سوشناسایی و درمان زود هنگام نشانه های لجبازی – نافرمانی بسیار اهمیت دارد و از سوی دیگرقصه می تواند به راحتی در درون کودک راه یابد، مسأله پژوهش حاضر این است که قصه درمانی چه تأثیری بر نشانه های لجبازی- نافرمانی در کودکان دارد ؟

[1]- Mourice

[2] -Cratochuile

[3] -Diagnostic And Statistical Manual Disorder (DSM)

[4] -Haljine